справа норма патологически измененный
слева норма патологически измененный
Приложение № 15.
Российский футбольный союз | Ассоциация мини-футбола России | ||
Карта регистрации спортивной травмы футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу) |
1. ФИО _______________________________________________________________________________
2. Пол_________________________________________________________________________________
3. Возраст _____________________________________________________________________________
4. Длина тела___________________________________________________________________________
5. Масса тела___________________________________________________________________________
6. Амплуа ____________________________________________________________________________
7. Спортивный стаж ____________________________________________________________________
8. Квалификация _______________________________________________________________________
9. Период тренировочного цикла (нужное подчеркнуть): подготовительный, предсоревновательный, соревновательный, переходный
10. Состояние тренированности (нужное подчеркнуть): плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное
11. Дата получения травмы _______________________________________________________________
12. Тип травмы (нужное подчеркнуть): бытовая, спортивная /в условиях тренировки, в условиях соревнований/
|
|
13. Причина(-ы) травмы (нужное подчеркнуть): падение, удар, столкновение и другие _______________________________________________________________________________________
14. Предварительный диагноз, поставленный на основании клинического обследования (жалобы, осмотр, функциональное тестирование)_____________________________________________________
14. Параклинические (инструментальные) методы обследования, используемые в целях диагностики (нужное подчеркнуть): УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ.
Заключение:_____________________________________________________________________________
15. Окончательный диагноз по результатам клинического и параклинического обследований:___________________________________________________________________________
16. Интервал времени от момента получения травмы до постановки окончательного диагноза: ________________________________________________________________________________________
17. Назначенное лечение:
– местное медикаментозное (перечислить используемые средства и продолжительность применения) ____________________________________________________________________________
- физиотерапевтическое (перечислить название процедуры и продолжительность применения) ________________________________________________________________________________________
- фармакологическое (перечислить препараты и продолжительность их использования)__________
________________________________________________________________________________________
18. Общая продолжительность лечения_____________________________________________________
19. Общая продолжительность нетрудоспособности__________________________________________
20. Осложнения ________________________________________________________________________
21. Контроль излеченности (нужное подчеркнуть): жалобы, осмотр, функциональное тестирование, УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ, отсутствовал ________________________________________________
|
|
________________________________________________________________________________________
Врач команды __________________________ ___________________ /______________/
М.П. (подпись)
Приложение № 16.
Российский футбольный союз | Ассоциация мини-футбола России | ||
Карта регистрации заболеваний футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу) |
1. ФИО ________________________________________________________________________
2. Пол _________________________________________________________________________
3. Возраст _____________________________________________________________________
4. Длина тела ___________________________________________________________________
5. Масса тела ___________________________________________________________________
6. Амплуа ______________________________________________________________________
7. Спортивный стаж _____________________________________________________________
8. Квалификация ________________________________________________________________
9. Период тренировочного цикла (нужное подчеркнуть): подготовительный, предсоревновательный, соревновательный, переходный
10. Состояние тренированности (нужное подчеркнуть): плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное ________________________________________________________________
11. Заболевание, перенесенное спортсменом (указать диагноз) _________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Продолжительность заболевания (указать точные сроки - число, месяц, год) ___________
________________________________________________________________________________
13. Лечение (используемые средства и методы, включая продолжительность их применения) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Общая продолжительность нетрудоспособности___________________________________
15. Осложнения _________________________________________________________________
16. Контроль излеченности (нужное подчеркнуть): жалобы, осмотр, физикальное обследование, консультация узкого специалиста, УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ, клинико-биохимическое исследование крови, анализ мочи и другие (при необходимости добавить), отсутствовал ________________________________________________________
17. Эффективность лечения (нужное подчеркнуть): полное выздоровление, наличие остаточных явлений (изменений), переход в хроническую форму, ремиссия для хронических заболеваний.
Врач команды ______________________ ___________________ /______________/
М.П. (подпись)
Приложения № 17.
Российский футбольный союз | Ассоциация мини-футбола России | ||
Карта фармакологического обеспечения футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу) |
№ п/п | ФИО | Фампрепараты, БАДы[1] | Лечения, травм и заболеваний[2] |
«_____» ________________________ 20____ г.
Врач команды ________________________ /_____________________/
М.П. подпись Ф.И.О.
Приложение № 18.
СМЕТА