Ощупывание, или пальпация (лак palpatio - поглаживание, ощупывание), является ценным методом объективного обследования больного, при котором путем осязания получают достаточную информацию для установлена* диагноза. При проведении данною исследования необходимо зара-
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ |
Рис. 1. Зоны максимальной гиперестезии при заболеваниях органов брюшной полости: / - собственно надчревная область (regio epigastrica); 2 левая подреберная область (regio hypochondrica sinistra); 3 пупочная область (regio umbilicalis); 4 - левая боковая область живота (regio lateralis sinistra); 5 - левая подвздошно-паховая область (regio inguinalis sinistra); 6 - надлобковая область (regio pubica); 7 — правая подвздошно-паховая область (regio inguinalis dextra); Н - правая боковая область живота (regio lateralis dextra); 9 правая подреберная область (regio hypochondrica dextra); А при язве желудка; Б при язве двенадцатиперстной кишки; В -- при холецистите; Г -- при панкреатите; Д -- при аппендиците
нее усвоить правила, приемы пальпации и постоянным упражнением выработать и закрепить у себя определенные навыки. Пальпацию следует производить теплыми руками, осторожно отвлекая внимание больного от исследования (особенно у детей), чтобы не вызвать у пего неприятные ощущения, боль. Ощупывание надо начинать с областей, противоположных пораженному участку или пограничных с ним. Так, при подозрении на острый аппендицит и наличии болей в правой подвздошной области пальпацию необходимо начинать с левой подвздошной области и в заключение пальпировать правую подвздошную область.
Огромное значение пальпация имеет при исследовании органов брюшной полости. Больного при этом укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, что обеспечивает максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки
ГЛАВА \ 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Врач должен сидеть у постели больного с правой стороны от него н производить пальпацию сухой рукой, а при обследовании таких органов, как печень, почки и другие, применить методику бимануального исследования. Начинают исследование с поверхностной пальпации, а загем переходят к глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско.
При поверхностной ориентировочной пальпации выявляют болезненные точки, зоны (точка Мак-Берпея, симптом Мерфп, Керте и др.), защитное местное или диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки пли брюшной полости (опухоли, увеличенный желчный пузырь, киста поджелудочной железы и т.д.).
Визуально и пальпаторно определяются наличие грыж (размеры и характер грыжевых ворог, возможность вправления), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Ощупывание мошонки дает возможность установить наличие или отсутствие в ней яичек. Этим приемом можно выявить поражение их опухолевым или воспалительным процессом. Пальпацией семенного канатика можно диагностировать варикозное расширение его вен. Водянка яичка представляет собой припухлость с гладкой поверхностью тугой консистенции.
Поверхностная пальпация живота осуществляется ладонью и пальцами всей кисти в вытянутом положении. Глубокая пальпация проводится всеми пальцами кисти в положении их сгибания с учетом акта дыхания. Рука исследующего должна двигаться вместе с брюшной стенкой, проникая в глубь брюшной полости только во время акта выдоха. Пальпаторно можно определить феномен ундуляции, который является разновидностью флюктуации и выявляется при асците. Для тгого левая рука ладонью прикладывается к боковой поверхности живота или краю выбухания, а с противоположной стороны согнутыми пальцами правой руки делаются легкие удары по коже. При наличии жидкости ощущается передача толчка. Плотные опухолевидные образования толчка не дают.
При глубокой методической скользящей пальпации но Образцову-Стражеско дается характеристика всем отделам толстой кишки, печени, селезенки, почек, выявляются опухолевидные образования в брюшной полости, определяются их размеры, консистенция.
Пальцевым исследованием прямой кишки определяют тонус сфинктеров, содержимое ампулы, наличие опухолей и других образовании, состояние стенок прямой кишки, изменение в параректальной клетчатке, аденому или рак предстательной железы. Важное значение в диагностике ряда заболеваний имеет пальцевое влагалищное исследование. Оно позволяет определить у женщин состояние шейки, тела матки, ее придатков, наличие инфильтратов и образований в малом газу и др.
Захватывая пальцами кожу в складку, можно судить о ее тургоре, состоянии подкожно-жировой клетчатки. При исследовании лимфатической
ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
системы пальпируют следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подбородочные, зачелюстные, шейные, затылочные, лимфоузлы в области сосцевидного отростка, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные. Пальпацию их производят путем поглаживания в поперечном направлении к цепочке лимфоузлов, проникая глубоко, чтобы определить их величину, плотность, эластичность, взаимоотношение с кожей (рис. 2) и окружающими тканями, болезненность и подвижность.
77//Щ//, |
7W//W/? |
шштттштщщ