Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этнологического фактора можег выступить весь спектр бо!атой микробной флоры, обитающей в ротовой полости.
Чаще инфекция попадает в железу восходящим путем через слюнный проток, особенно в случае пшосалнвации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой uicieMe Реже инфицирование околоушной железы может произойти лпмфо- или i е-магогенным путем.
Предрасполагающими факторами развития паротита общего порядка являются тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосалнвацией. Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в предоперационном периоде.
|
|
Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путрпдиоп природы, имеет две стадии: ссрозно-ппфпльтратпвную и гнойно-некротическую. Последняя в зависимости от распространенности процесса подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы
Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токсикоза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят болп в области пораженной железы, затрудне-
ГЛАВ \ \1\ \11Р> РГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦ11Я
нис жевпнлл, ограничение или невозможность открыть рот из-за речкой болезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение роговой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в обьеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспаления за пределы капсулы железы появляются отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и процесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.
В ссрозно-иифильтративной стадии паротит подлежит консервативному лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, ни-трофургшы, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация ротовой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др). При гнойно-некротической стадии проводится xnpypi ическое
лечение. Оперативное вмешательст
во должно производиться с учетом
топографии лицевого нерва и рас
пространенности процесса. Типич
ный разрез для вскрытия абсцесса,
когда поражена лишь часть около
ушной слюнной железы, выполня
ется на 1 см ниже мочки уха парал-
\%ivvA^ 'л* j лельно нисходящей ветви нижней
|
|
Рнс. П. Разрезы на лице, учитывающие топографию лицевого нерва |
челюсти. При необходимости в контрапертуре делают второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозной и гангренозной) когда поражена вся железа, производится несколько разрезов с учетом топографии лицевого нерва (рис. 11) с проведением перфорированных ниппельных дренажей пли резиновых полосок для дренпровл-
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
ним I! санации. В случае осложнения паротите флегмоной клстчаточных пространств шеи, медиастинпгом производится дополнительное вскрытие соответствующих клстчаточных пространств.
Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это дооперационная санация роговой полости и носоглотки, послеоперационный туалет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение реактивности организма.
МАСТИТ
Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и нелактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, нелактациоппый - у пожилых со сниженной резистентностью организма.
Этиологическим фактором мастита чаще всего является стафилококк.
Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играют застой молока в грудной железе (лактосгаз) и снижение защитных сил организма.
Из местных причин развития мае гитов (в том числе) можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые чаще всего у первородящих женщин, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).
Снижение защитных сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии беременности и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань молочной железы может попасть прогоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.
Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный, абсцедпрующий, флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный мастит. В зависимости от места расположения гнойного очага в молочной железе различают премам-марный, субареолярный, паренхиматозный, интерстициальнып и ретро-маммарный мастит (рис. 12). Паренхиматозный и интерстициальнып мастит нередко объединяют и называют интрамаммарпым
ГЛЛВ\ \1\. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
При серозном мастит* общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или феорнльных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.
d |
а |
Для инфильтратшшого мастита, кроме более гяжелого состояния, характерны на фоне увеличенной молочной железы наличие болезненных инфильтратов в гкани, фебрильыая температура (38-38,5 °С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
|
|
Рис. 12. Различные локализации гношто-мастита: а - ннтерстицпальнын; 6 -симреолярный; а премаммарный аб-сцесс - паренхиматозный; д - рстро-маммпрныи |
Абсисдирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, средиетяжелым или тяжелым состоянием больных, жалобами на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.
Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирова-на в области инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто опредепяегся регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.
Флегмонозный мастит харак!ерпзуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больных, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемпрована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.
При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных краппе тяжелое и клиническая картина соответствует септическому состоянию.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Хгошпь'скип инфипыпративный мастит не сопровождаема суща г- венным нарушением состояния здоровья. Больные ювлуются нп ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабо- пли безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови г пределах нормы или могут быть умеренная анемия и повышенная I 'ОЭ.
Серозный и пнфильтративный маеппг подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактосгаза пугем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применение местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев купируют процесс. В случае инфильтратпвниго мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра действия, Антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромаммарная блокада 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиками, которые позволяют предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.
|
|
Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно проводиться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного мастита, где допустима местная анестезия.
Интрамаммарныи абсцедирующий мастит вскрывают раднарным одним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса, peipo-маммарный - полуовальным разрезом по нижней переходной складке, суб-ареолярный -дугообразным разрезом, отступив 0,5 см от ареолы. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс наподобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих молочных свищей Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэгегомию, санацию и адекватное дренирование гной-инка по принципам, изложенным в начале главы (рис 13)
При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелее больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонознын мастит вскрывается множественными радпарнымн разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показаны иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением Антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомпя с открытым ведением раны согласно законам гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить аутодермопластику. При желании больной прибегают к последующему протезированию пли пластическому воссозданию грудной железы.