Можно ЛИ использовать для коагулологических тестов кровь из центрального катетера

В отделениях интенсивной терапии или реанимационных отделениях час-то бывает невозможно пунктировать вену пациента. В случае, если у пациента стоит центральный катетер, иногда, при соблюдении определенных правил зa6opa, можно использовать для исследования кровь, полученную из центрального катетера.

Однако, исследование крови из центрального катетера должно проводиться только в исключительных случаях. На результаты тестов может влиять множество факторов, особенно мертвое пространство внутри катетера с возможным стазом крови, активация свертывания на стенке катетера, примене­ние различных инфузионных растворов и использование гепарина для пре­дотвращения контактной активации и поддержания проходимости катетера.

Если необходимо забрать кровь из центрального катетера, не имеющего контаминации гепарином, достаточно "выбросить" первые 10 мл крови. Результаты, полученные из последующих порций цитратной крови, достаточно стабильны и сравнимы с результатами, полученными из крови переферической вены.

В случае же контаминации гепарином, сброс даже первых 20 мл крови может быть недостаточным для получения надежных результатов гепарин-зависимых тестов (АПТВ, ТВ). 1

Если нельзя избежать использования крови из центрального катетера,

можно рекомендовать для забора следующую процедуру:

· Сбросить первые 10-20 мл крови, или использовать эту кровь для других ви­дов исследований.

· Приоритет в коагуляционных тестах должны получать гепарин-независимые те­сты (ПВ, рептилазное время, фибриноген, фибрин-мономер, антитромбин III)

· Не выполнять гепарин-зависимые тесты в течение нескольких часов после инъекции гепарина в катетер, или добавления гепариназы в образец плазмы.

3.10. ЧТО ИМЕЕТСЯ В ВИДУ ПОД ПРЕДАНАЛИТИЧЕСКОИ СТАДИЕЙ И НА КАКИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ ОШИБОК НУЖНО ОБРАТИТЬ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ВО ВРЕМЯ ПРЕДАНАЛИТИЧЕСКОИ СТАДИИ В КОАГУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ?

Преданалитическая стадия общее понятие, относящееся ко всем про­цессам, происходящим непосредственно перед лабораторным анализом. Условия, в которых находится исследуемый образец до непосредственного вы­полнения теста, оказывают решающее влияние на надежность результатов теста

Влияющие факторы могут присутствовать на следующих этапах

1. Забор пробы

• положение тела (3.11)

• метод забора, включая жгут (3.12)

• контаминация

• место венепункции (3 5, 3.8, 3.9)

• добавление антикоагулянта (3.4, 3.9, 3.13)

2. Транспортировка и хранение образцов

• способ транспортировки

• температура

• длительность транспортировки

3. Обработка образцов

• центрифугирование

• распределение по аликвотам

• специальная обработка (замораживание/оттаивание, добавки)

Определяющими факторами являются:

• пол

• возраст (2.15)

• вес

• биоритмы (например день/ночь, 3.17)

• диета (3.19)

• медикация (3.20)

• этнические и географические особенности

• беременность (2.14)

• физический и эмоциональный стресс (3.18)

• заболевания

• стимулянты (кофе, чай и др), лекарства (3.19)

• хирургические вмешательства.

Забор, транспортировка, хранение и обработка образцов критичны для надежности и качества результатов коагуляционных тестов Знание этих влияющих факторов необходимо для правильной интерпретации результатов теста.

3.11. какое ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА ИМЕЕТ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА?

Положение тела влияет на состав крови, т.е. на количество форменных элементов, концентрацию белков и белок связанных веществ Это явление особенно наблюдается у больных с отеками (аккумуляция жидкости в тканях).

Уровень всех этих параметров почти всегда выше в крови "стоящих" пациентов. В вертикальном положении форменные элементы и белки крови Ч сконцентрированы, т. к. жидкость "выдавливается" из кровеносных сосудов в окружающие ткани. Рефлюкс жидкости из тканей в кровоток у пациентов, на холящихся в горизонтальном положении ведет, к "разведению" крови. Это эффект наиболее заметен у больных с отеками. У здоровых лиц значения от дельных параметров могут падать примерно на 20% по сравнению с их же величинами в вертикальном положении, у больных с отеками такое падение может быть больше.

Уровень фибриногена у 2 человек в различном положении:

Фибриноген, г/л
Человек	Вертикальное положение	После 8 часов в постели	После 1 часа в вертикальном положении
	1.78	1.65	1.76
2	3.28	2.81	3.30

Уровень активности антитромбина III в различных положениях у 5 человек.

РИСУНОК

Для получения сравнимых результатов, образцы крови для мониторинга должны всегда забираться при одном и том же положении тела.

!3.12. влияет ЛИ НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ТЕСТОВ?

Цель наложения жгута при заборе крови предотвратить обратный ток венозной крови при сохранении кровотока в капиллярах. Это значит, что давление жгута (манжеты) должно быть ниже диастолического кровяного давления, но выше давления в переферических венах, т. е. примерно на 10 мм Hg: ниже диастолического кровяного давления. Если стаз длится слишком долго или применено слишком большое давление, это может вести к местной активации фибринолиза и к возрастанию активности факторов свертывания.

В первые 30 секунд после наложения венозной манжеты не обнаружено е какого-либо влияния на результаты скрининговых тестов или на активность отдельных факторов.

После стаза длительнее 3 минут обнаружены следующие статистически значимые изменения:

• уменьшение протромбинового времени, АПТВ и тромбинового времени

• увеличение примерно на 10% уровня фибриногена, антитромбина III и других факторов

• увеличение в среднем на 20% фактора VIII:C, в некоторых случаях увеличе­ние может быть существенно большим.

Длительность стаза должна проверяться в тех случаях, когда наблюдают­ся колебания результатов у пациента.

3.13. почему НЕВЕРНОЕ СООТНОШЕНИЕ КРОВЬ /ЦИТРАТ ВЛИЯЕТ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА?

Часто исследуемые образцы не содержав точного соотношения кровь / цитрат 10:1. В случае забора бабочкообразной иглой такое возможно при до­бавлении слишком большого или слишком малого количества крови в пробир­ку, уже содержащую цитрат; в случае использования Моноветтов или Ваку-тейнеров такое возможно только в случае взятия слишком малого объема крови

Значения протромбинового времени и АПТВ, полученные при различном со­отношении кровь/цитрат (среднее для 20 образцов, 0.105М цитрат натрия)

РИСУНОК

Основная причина разницы полученных результатов - разница в конечной концентрации цитрата и разведении плазмы.

Добавление слишком большого объема крови (разведение > 1:12), которое ведет к низкой концентрации цитрата в плазме, может также вести к активации свертывания, что проявляется в укорочении времени свертывания или появлении в плазме фибрин-мономеров или даже сгустков.

Практически отсутствует влияние при разведениях от 1:9 до 1:12, т.е. при добавлении в пробирку 1 мл цитрата, в нее может быть добавлено от 8 до 11 мл крови.

Добавление слишком малого количества крови ведет к увеличению концентрации цитрата в плазме и большому разведению плазмы. Это может дать патологические результаты в виде удлиненных времен свертывания как ре­зультат сравнительно низкого содержания кальция в стандартных коагуляционных реагентах и из-за разведения всех компонентов плазмы, включая факторы свертывания. В рутинных лабораторных условиях можно применять следующее правило:

для работы в области возможных колебаний от нормального соотношения 1:10, пробирка на 10 мл должна содержать минимум 8 мл крови, а пробирка на 5 мл - 4 мл цитратной крови.

3.14. почему ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ТЕСТОВ НЕОБХОДИМА ТЩАТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА ОБРАЗЦОВ КРОВИ ИЛИ ИССЛЕДУЕМЫХ ОБРАЗЦОВ?

Аккуратная проверка образцов крови перед их дальнейшей обработкой позволяет избежать многих ошибок, связанных с забором. Образцы, где выявлены такие крупные нарушения технологии забора, должны быть отброшены.

Крупные нарушения включают в себя:

• Неправильное соотношение кровь/цитрат. Это можно увидеть, если объем крови в пробирке меньше, чем требуемый. При тестировании таких образцов наблюдается ложное удлинение времен свертывания из-за преданалитической ошибки. При использовании забора с помощью бабочкообразной иглы, объем крови может быть также слишком большим.

• Частично свернувшиеся образцы. Для них характерно наличие сгустков разного размера. В зависимости от степени свертывания, время свертывания может быть ложно укорочено, нормально или удлинено. Наибольшую важность имеет понимание того факта, что даже в самом начале процес­сов свертывания, когда нельзя обнаружить видимых сгустков, но уже имеет место активация факторов сверывания, будут получены неверные результаты.

• Гемолиз. Может наблюдаться после длительного хранения неотцентрифугированных образцов в вертикальном положении, а также после центрифугирования. В таких образцах результаты варьируют в зависимости от степе ни гемолиза. В определенных обстоятельствах могут использоваться и гемолизированные образцы. Если гемолиз присутствует и in vivo, что подтвер­ждается взятием нового образца, образец может быть тестирован для оценки существующей гемостазиологической ситуации. Однако, если ге­молиз происходит во время или после забора пробы, например, как результат избыточно сильной аспирации, слишком энергичного перемешивания или за счет контаминации гемолизирующими веществами, такой образец должен быть отброшен. В отношении эктеричных или липемичных плазм должны применяться те-

же ограничения и учитываться те же возможные влияния, как и большинст­ва биохимических тестов.

3.15. какова СТАБИЛЬНОСТЬ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЕМПЕРАТУРЕ?

Стабильность отдельных факторов свертывания в образце нитратной кро­ви или плазмы различна. Кроме длительности хранения, важную роль играет температура хранения

Скрининговые тесты (среднее для 20 образцов

		После хранения 8 часов при
		Сразу после центрифугирования	20°С	37°С
	ПВ (%%)
	АПТВ (сек)	35,5	40,6	48,0

При комнатной температуре протромбиновое время более стабильно, чем АПТВ, увеличение температуры ведет к снижению ПВ и пролонгации АПТВ. Эти изменения происходят за счет изменения активности отдельных факторов.

Активность отдельных факторов (среднее для 20 образцов)

После хранения 8 часов при
	Сразу после центрифугирования	20°С	37°С
V (%%)
VII (%%)
VIII (%%)
IX (%%)

VII фактор крайне нечувствителен к времени и температуре хранения, что в прошлом дало ему имя "стабильного" фактора. Наиболее лабильным факто­ром является VIII, а не V фактор, имевший в прошлом название "лабильного" Быстрая инактивация V фактора происходит только при высоких температу­рах Остальные факторы показывают медленное снижение активности, по­добно IX фактору.

Для стабилизации результатов должны применяться следующие правила Температурные режимы:

• если образец предполагается исследовать в ближайшее время, его можно оставить при комнатной температуре в отцентрифугированном виде. Если плазма перенесена во вторичную пробирку, то она должна быть закрыта. чтобы не допустить изменения рН за счет испарения:

• необходимо избегать повышенных температур, включая прямой солнечный свет

• хранение в холодильнике (+4 С) небезразлично, т к. может вести к холодо-вой активации VII, XI, XII факторов и укорочению времен свертывания.

• если образец предполагается исследовать когда то, бестромбоцитная плазма распределяется по аликвотам и замораживается в закрытых пробирках Для краткосрочного хранения достаточно замораживания при 20 С, для долгосрочного требуется, по крайней мере, 70°С. Для очень длительного хранения требуется замораживание в жидком азоте (-196 С) Заморожен­ные образцы должны оттаивать в водяной бане при +37 С. Необходимо об­ратить особое внимание на окончательное растворение криопреципитатов Анализ должен проходится немедленно после оттаивания, так как эта (про­цедура снижает активность многих факторов Не допускается повторное замораживание / оттаивание.

Длительность хранения:

• Если образец предполагается исследовать сразу, скрининговые тесты должны быть выполнены в течение 4 часов после взятия крови. Это также применимо к исследованиям отдельных факторов, в особенности VIII, который должен быть определен в течение 2 часов после взятия крови.

• Различные реакции и исследования факторов могут быть выполнены после длительного периода хранения. Это включает в себя Hepato Quick, II, VII, X факторы, кофактор ристоцетина, антитромбин III, протеин С и т.д. Каждая лаборатория должна выработать свой собственный подход к хранению та­ких образцов и выполнению таких исследований

• Если образцы предполагается анализировать когда-то, должна быть заморо­жена бестромбоцитная плазма. В настоящее время нет надежных данных по стабильности различных факторов в замороженном состоянии VIII фактор должен быть определен в течение 2 недель при хранении при -20 С, при -70°С допустимо хранение до 1 года при 196 С стабильность практи­чески неограничена.

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• при замораживании / оттаивании идентичные результаты наблюдаются только в случае, если плазма не содержит фибрин-мономеров, ПДФ и гепарина

• в плазме, содержащей фибрин мономер, процессы гелеобразования после оттаивания могут вести к отрицательным результатам на фибрин-мономер и к удлинению АПТВ, тромбинового и рептилазного времени.

• В плазмах со значительно удлиненным тромбиновым временем (гепарин, ПДФ) нестабильность после оттаивания может вести к укорочению тромбинового времени и АПТВ.

3.16. влияет ЛИ ВЕЛИЧИНА ГЕМАТОКРИТА

НА РЕЗУЛЬТАТЫ КЛОТТИНГОВЫХ ТЕСТОВ?

Величина гематокрита (Hct) между О 25 и 0.55 (25-55%) не оказывают су­ществен­но­го влияния на результаты скрининговых тестов. Таким образом, в

большинстве случаев значением гематокрита можно пренебречь.

Высокий гематокрит наблюдается у новорожденных, а также при заболе­ваниях, ассоциированных с увеличением количества форменных элементов (полицитемия, заболевания сердца). В таких ситуациях, если гематокрит боль­ше 0.55, при обычном методе забора крови (9 частей крови на 1 часть цит рата) будут наблюдаться неверные результаты, несмотря на то, что соблюде­но соотношение кровь/цитрат.

Схематическое распределение объемов в образце с нормальным и увеличенным гематокритом.

РИСУНОК

Малые количества плазмы в образце с высоким гематокритом неизбежно ведут к колебаниям в концентрации цитрата и различному разведению плазмы раствором цитрата. Все вместе это дает ложные результаты теста.

При превышении значений гематокрита 0.55, отношение кровь/цитрат должно быть скорректировано. Количество крови, которое необходимо взять, может быть рассчитано по следующей формуле:

9 х объем цитрата, мл х 0,55/(1-patientHct)

Например. Hot пациента 0.8:

Объем крови = 9 х 1мл х 0.55/( 1-0.8) = 24,75 мл., т.е. к 1 мл. цитрата должно

быть добавлено 24,75 мл венозной крови.

Если гематокрит меньше 0.25 (25%), отношение должно также быть скорректировано. Объем крови рассчитывается таким же образом, как и для повышенного гематокрита.

Коммерческие системы забора с фиксированным отношением кровь/цитрат не могут быть использованы в этих целях.