Особенности хронических больных

Понятие хронической болезни весьма широко: это самые различные заболевания - от врожденных аномалий и приобретенных болезней до необратимых изменений, ведущих к смерти. Важными ха­рактерными чертами хронических болезней являются их необратимость, вторичные дефекты, осложнения, неполноценность. Можно выделить две большие группы этих заболеваний. К первой относятся длительные, иногда продолжающиеся на протяжении всей жизни, заболевания, которые требуют отказа от многого, ограничений. Например, у пе­ченочных больных и больных сахарным диабетом важную роль играет строгая диета, а при тяжелых формах хронических болезней необхо­дим и постельный режим. Ко второй группе относятся заболевания со смертельным исходом /например, злокачественные опухоли/.

Согласно некоторым классификациям, хронические заболевания делятся на функциональные и органические. Другие исследователи различают хронические болезни в зависимости от того, где проис­ходит лечение и уход за больными: в домашних условиях, если больные ходячие, или в условиях лечебного учреждения, если боль­ные лежачие.

Приобретение болезнью хронического характера наряду с харак­тером основного заболевания, основного патологического процесса зависит и от психических, и от социальных факторов. Большая зас­луга в исследованиях этой области принадлежит венгерскому врачу М. Балинту, который обратил внимание на те мероприятия, которые должны быть проведены в начальной стадии таких болезней. По ут­верждению М. Балинта, рассказывая о своих жалобах и симптомах, больные как бы делают врачу предложение относительно дальней­шего поведения, если врач понимает это и «принимает предложение», то возникает определенная «договоренность», в результате кото­рой острое заболевание в своей начальной стадии излечивается еще на этом этапе. Если же больной не находит понимания, если врач не обращает должного внимания на психические и психологи­ческие факторы, скрывающиеся за жалобами больного, не придает значения состоянию, составляющему основу конфликта, согласия, договоренности не возникает, жалобы стабилизируются, болезнь становится хронической. Спорадические вначале симптомы, стаби­лизируясь, оформляются в единый патологический процесс, а те, кто вначале страдал от патологических симптомов, становятся боль­ными, точнее: болезнь, ставшая хронической, становится и состав­ной частью личности, встраивается в нее. Подобно этому могут возникать и тяжкие последствия в результате нерешенных кризисных проблем, например, могут стабилизироваться и становиться хрони­ческими траурные реакции.

Далее мы остановимся на некоторых важных общих чертах хро­нических болезней и на их различиях.

Неблагоприятное воздействие оказывает и сама продолжитель­ность болезни. Сужается сфера мышления, интересов /конечно, не всегда и не у всех/. Все мысли таких людей сопряжены с болезнью, они заботятся только о себе, становятся эгоистичными. События, совершающиеся в мире и вокруг больных или вообще не интересуют их, или интересуют лишь постольку, поскольку имеют отношение к их состоянию. Что будет завтра? Все, что делается вокруг них, больные обязательно связывают со своей болезнью, с ее прогнозом, особенно это касается слов и поведения врачей, сестер. Самые незначительные слова и жесты подвергаются тщательной оценке, значение их, конечно, сильно преувеличивается. Что могут озна­чать эти слова, жесты с точки зрения их выздоровления? О чем они свидетельствуют? - вот мысли, неотступно мучащие больных. За состоянием безнадежности и безысходности может последовать и тяжелая депрессия. Больной еще может надеяться, что новые дос­тижения науки помогут ему вернуться в строй, а иногда верят и в спонтанное, чудодейственное излечение. От надежд больной пе­реходит к безнадежности, затем снова вспыхивает огонек надежды, и так без конца, больной становится подавленным, пессимистом, может стать обидчивым, вспыльчивым, завистником, даже ненавидя­щим окружающих и всех, кто здоров. Один из хронических больных выразил это так: «... все равно мир погибнет». Хронические боль­ные могут быть равнодушными, бесчувственными. В больнице они старожилы, все знают лучше всех, у них на все больше прав, чем у «новичков». То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственны, строчат жалобы. Один больной в результате попереч­ного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хроничес­ких больных уход за ним был очень тщательным, о нем проявляли большую заботу, он писал массу жалоб в самые различные инстанции прося перевести его отсюда, так как здесь «о нем не заботятся». Внешне же больной оставался приветливым и спокойным. Недоволь­ные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается страстное желание выздоровить во что бы то ни стало.

Некоторые хронические больные оценивают симптомы болезни как «достижения»: чем серьезнее жалобы, тем выше эти достижения, потому как заболевание становится формой существования. Многие больные даже отсчет времени ведут с момента начала заболевания.

Все реакции, связанные с болезнями, о которых шла речь в начале этого раздела главы, наиболее выражены у хронических больных. Наиболее важной из этих реакций является регрессия лич­ности как одно из наиболее характерных изменений личности в ходе длительного патологического процесса.

Естественно, кроме описанных реакций, следует помнить и о том, что и у тяжелых хронических больных можно наблюдать прояв­ления истинного героизма в борьбе с болезнью. Среди них многие могут служить примером не регрессии, а дальнейшего развития личности. Даже будучи тяжело больными, эти люди остаются верны­ми помощниками своих близких, окружающие всегда могут рассчиты­вать на их духовную поддержку. Есть больные, которые и в состоя­нии хронического недуга продолжают творчески работать.

Уход за хроническими больными - вопрос сложный, в значитель­ной мере зависящий от характера болезни, а также от возможностей оказания помощи и лечения. Кроме практических возможностей вра­чебной деятельности, важное значение имеет то, как воспринимает свое состояние больной и насколько и каким путем умеет он прис­пособиться к нему. Все это составляет проблему лечения, психоло­гии обращения с больным, психотерапии. Задачи эти выходят за рам­ки лечения и способствуют социальной реабилитации больного.

Такие хронические больные /особенно тяжелые/ могут вызвать у врачей и сестер чувство беспомощности, поражения в борьбе с болезнью, что может повлиять и на их отношение к этим больным. Отдельные хронические больные, которые могут быть выписаны из больницы, но из-за боязни самостоятельной жизни, из-за чрезмер­ной беспомощности не желают покидать больничных стен /так на­зываемый синдром госпитализма/, предоставляющих им надежную защиту, и тем самым вызывают неодобрение лечащего персонала, напряженность в отношениях с ними. Изменения личности тем тяже­лее, а их коррекция тем сложнее, чем раньше появляется заболе­вание и чем раньше начинают его лечение /например, вслед за опе­рацией по поводу коррекции врожденного порока сердца у детей/.

На состояние больных может сильно влиять поведение окружаю­щих, близких, даже отношение к их проблемам всего общества в целом. Те больные, о которых неустанно заботятся, которые знают, что их «ни списали», и чувствуют себя иначе, и вернуть их в строй гораздо легче, чем заброшенных, запущенных больных. Забо­та и поддержка общества охраняет от опасности изоляции таких больных. Социально изолированные, такие больные смиряются с ролью больных. Предотвращение окончательного оформления этой «роли», поддержка психической активности больных, обеспечение их занятости - важнейшие задачи психологии работы с больным и его лечения.

Хочется остановиться на таком важном вопросе как преморбидная личность, то есть личность, какой она была до заболевания. Здесь, главным образом, имеют значение следующие элементы:

А) Возраст: в детском возрасте на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная /первосигнальная/ сторона болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и все­го неизвестного, разлука с родителями, ограничение свободы пе­редвижения. В старости приобретает значение боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, друзьями или родственниками, кото­рые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями, рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного понимания и интереса.

В среднем возрасте отходят на задний план прямые явления, сопровождающие болезнь - боль, свободно плавающая тревога и т.п., а наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни. Эти последствия могут быть непосредственными /например, уход с работы, понижение зарплаты и вытекающие отсюда осложнения для семьи/ или долговременными /например, перевод на другую работу, проблема дальнейшей жизни, частичная или полная пенсия, измене­ние взаимоотношений в семье/.

Б) Степень общей чувствительности к прямым, особенно неп­риятным факторам, например, к боли, шуму, непривычным обонятельним ощущениям, которые нередки в больницах. Речь идет не о чис­то врожденных свойствах, а о модифицированных воспитанием, тренировкой и опытом. В этой связи часто дилетантски говорят об изнеженности, сопротивляемости и закаленности. Больные с повы­шенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженнее, чем другие. Но повышенная чувствительность не являет­ся противопоказанием для тщательного обследования больного. Боль­ные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Поэтому иногда бывает необходимо настоятель­но объяснять возможность неприятных последствий такого небреж­ного отношения к себе.

В) Характер эмоциональной реактивности /темперамент/. Эмо­циональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более холод­ные в эмоциональном отношении люди относятся к своей болезни рассудительнее. Необходимо подчеркнуть, что внешнее проявление и особенно словесное выражение не всегда соответствуют внутрен­нему эмоциональному состоянию больного.

Г) Характер и система ценностей. Люди с низкой степенью ответственности по отношению к своим сотрудникам и обществу иногда используют болезнь для собственной выгоды, в период, когда им выплачивают деньги по листку нетрудоспособности, нап­ример, делают так называемую «халтуру». Но некоторые из них мо­гут при этом принести вред своему здоровью. Другие люди злоу­потребляют листком нетрудоспособности ради своего удобства. И, наоборот, люди с повышенным чувством ответственности нередко преодолевают свои неприятные ощущения и уклоняются от обследо­вания и лечения. Если же они становятся нетрудоспособными, то стараются быстрее выздороветь и снова приступить к работе. В общем, все зависит от того, как каждый человек оценивает некото­рые ценности /хотя бы и бессознательно/, такие, например, как удобства, здоровье, повышение жизненного уровня, личный успех и чувство ответственности перед социумом.

Д) Медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации. Основы такой оценки создаются уже в детстве. Родители и взрослые люди вообще могут своими высказываниями о болезни, врачах, медицине и лечении воспитать в ребенке различные проблематичные точки зрения в этих вопросах. Другим источником взглядов и отношений, касающихся болезни, лечения и медицинских работников, является собственный опыт ребенка: отрицательные переживания вызывают страх и неуверенность в будущих ситуациях; наоборот преувеличенные выгоды от болезни могут вести к углублению ощущения болезни и к тенденции заболеть снова /так называемый уход в болезнь/. Так бывает, например, когда мать, ухаживая за своим заболевшим ребёнком, сверх меры балует его, несоразмерно продлевает период пребывания его в постели и период отсутствия в школе.

Этот личный опыт, однако, имеет значение и для взрослых людей, у которых очень многое основывается на том, как реагировали на их болезнь ближайшие родственники и окружающие, производственная среда. Например, если в прошлом жена во время болезни мужа была раздражена, упрекала его в болезни, то в последующем на свое заболевание он будет реагировать с опаской и неуверенностью, следовательно, совсем по-другому, чем в том случае, если бы жена была ему опорой.

Другим источником медицинской сознательности является санитарное просвещение населения, предоставляющее информацию и советы, касающиеся здоровья и болезней. На медицинскую сознательность оказывает также влияние популяризация медицины, целью которой является ознакомление общества с новейшими данными и пробуждение интереса к актуальным проблемам медицины. При массовом распространении различных сведений и теорий они по своему содержанию и форме не всегда доступны всем, кому они предназначены. Общественность иногда понимает их искаженно или преувеличенно оптимистически /необоснованная вера в новые методы лечения, например, рака, в эффективность лечения, вызывающего омоложение/, или пессимистически /это относится к описательным и объективистским, для широкой общественности непомерно трудным для понимания рассуждениям о причинах заболевания, патогенетических теориях, о травмирующих психику описаниях патологоанотомических изменений, например, при инфаркте миокарда/.