2015-04-12
4917
№ 148- 1/У-04 (Л) и №148 – 1/у-06(л)
· Серийный номер.
· Адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного.
· Код лекарственного средства
· Код категории в соответствии с перечнем категории граждан, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение.
· Код нозологической формы
· Код источника финансирования (федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ, муниципальный бюджет)
· Процент оплаты (бесплатно, 50%)
· Дата рождения пациента
· Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде (СНИЛС)
· Номер страхового медицинского полиса ОМС
· Код врача
· Печать ЛПУ «Для рецептов»
| РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК ФОРМЫ № 107-1/У. Рецептурный бланк Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД и социального развития РФ Код учреждения по ОКП Медицинская документация. Наименование (штамп) Форма № 107-1/у учреждения Утверждена приказом Минздравсоцразвития от 12 февраля 2007 г. №110 _____________________________________________________________________________ РЕЦЕПТ (взрослый, детский - нужное подчеркнуть) «____»___________200 г. ________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. больного____________________________________________________ Возраст____________________________________________________________ Ф.И.О. врача_______________________________________________________ руб. | коп. | Rp. .......................................................................……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ___________________________________________________________________________________________ руб. | коп. | Rp. .......................................................................………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ____________________________________________________________________________________________ руб. | коп. | Rp. .......................................................................………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ____________________________________________________________________________________________ Подпись и личная печать врача М.П. Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть) |
Бланк предназначен для выписывания всех остальных лекарственных средств, в том числе Списка А и Б.
На одном рецептурном бланке выписывается не более 3-х лекарственных средств. Рецепт действителен 2 месяца
