Средостение

Средостение представляет собой анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между листками медиастинальной плевры. На снимках в прямой проекции оно участвует в формировании так называемой срединной тени. Помимо сердца и крупных сосудов ее составляют стенки трахеи и главных бронхов, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы, грудина и позвоночник.

Контуры срединной тени образуют крупные сосуды средостения и камеры сердца. В норме эти контуры четкие, несколько выпуклые, что дало основание определить их как совокупность нескольких дуг. По правому контуру выделяют две основные дуги. Верхние его две трети образуют правая брахиоцефальная и верхняя полая вены, иногда в сочетании с восходящей частью аорты, нижнюю треть - правое предсердие. Место впадения полой вены в правое предсердие определяют как правый атриовазальный угол.

По левому контуру средостения выделяют четыре дуги: аорты, общего ствола и левой легочной артерии, ушка левого предсердия, левого желудочка. Границей между сосудами и камерами сердца является просвет левого главного бронха. Выше дуги аорты контур средостения образует левая подключичная артерия. В месте расположения легочной артерии и ушка левого предсердия контур срединной тени суживается. Эта зона определяется как "талия" сердца, а точка пересечения этих дуг - как левый атриовазальный угол.

На правильно выполненных, жестких рентгеновских снимках структура срединной тени оказывается неоднородной. В верхней части средостения строго по средней линии видна трахея, на фоне которой определяются остистые отростки грудных позвонков. Ниже IV позвонка трахея разделяется на правый и левый главные бронхи, также хорошо видимые на снимках. На фоне тени средостения можно различить контуры грудных позвонков и их поперечные отростки, особенно по правому контуру. К отросткам прикрепляются задние отрезки ребер, образуя реберно-позвоночные сочленения. Их не следует принимать за переломы ребер. Грудина на снимках в прямой проекции в норме не видна.

Помимо костных структур и трахеи, неоднородность тени средостения определяется также наличием вертикально расположенных тонких линий и более толстых полосок. Наиболее постоянными из них являются: линия переднего соединения листков медиастинальной плевры, правая и левая паравертебральные линии, латеральный контур нисходящей части грудной аорты, полоска правой стенки трахеи и правого главного бронха. Исчезновение, смещение или деформация любой из этих линий свидетельствует о наличии патологических изменений в грудной полости.

На снимках в боковой проекции срединная тень распадается на несколько составных частей. Спереди видны мягкие ткани грудной стенки и грудина, сзади - грудные позвонки и задние отрезки ребер. В передней нижней части грудной полости располагается сердце. Кверху и кзади от него отходят восходящая часть и дуга аорты, а также общий ствол легочной артерии и ее левая ветвь. Между аортой сверху и легочной артерией снизу видна легочная ткань. Это пространство обозначается как аортопульмональное окно. Между восходящей аортой и передней грудной стенкой также видна легочная ткань. Эта часть грудной полости обозначается как ретростернальное пространство. Обширная зона позади сердца, в которой видна легочная ткань и грудной отдел позвоночника, представляет собой ретрокардиальное пространство. В нем располагаются пищевод и нисходящая часть грудной аорты, в норме невидимые на рентгенограммах. В центре грудной полости, пересекая ее сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов до нижнедолевого включительно.

Анатомически средостение принято разделять на верхнее и нижнее. Границей между ними является место прикрепление перикарда к крупным сосудам. При рентгенологическом исследовании в средостении выделяют три вертикально расположенных отдела: передний, средний (центральный) и задний, а также три этажа: верхний, средний и нижний. Это разделение условно, так как в основе его нет определенных анатомических границ. Оно предназначено, в основном, для систематизации и упрощения диагностики патологических изменений в средостении.

В переднем средостении расположены вилочковая железа, восходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии, сердце, лимфатические узлы. В центральном средостении находятся трахея и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая легочные артерии, легочные связки и лимфатические узлы. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая часть аорты, нервы и лимфатические узлы.

Широкое применение КТ и МРТ при исследовании средостения привело к необходимости пересмотра традиционно принятых в рентгенологии границ средостения. В основном это связано с появившейся возможностью визуализировать пищевод и крупные сосуды средостения без искусственного их контрастирования. Переднее средостение представляет собой преваскулярное пространство, расположение между передней грудной стенкой с одной строны и крупными сосудами средостения и перикардом с другой. Оно заполнено жировой клетчаткой. В верхней его части расположены лимфатические узлы и вилочковая железа. Заднее средостение определяется как ретроваскулярное пространство, расположенное позади крупных сосудов и перикарда. В нем расположены трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Паравертебральные пространства, формально являющиеся частью грудной стенки, также по традиции относят к заднему средостению. Центральное или среднее средостение представляет собой сосудистое (васкулярное) пространство и включает крупные артериальные и венозные сосуды, перикард и его содержимое, лимфатические узлы.