2015-04-01
1178
Массивное кровезамещение в практике врача может потребоваться в следующих случаях:
интенсивная терапия геморрагического шока;
интенсивная терапия коагулопатического кровотечения (ДВС-синдром);
операции замещения крови при внутрисосудистом гемолизе;
проведение операций в условиях искусственного кровообращения.
Б.В.Петровский (1972) приводит следующую классификацию осложнений массивных гемотрансфузий:
1. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
а) сосудистый коллапс;
б) асистолия;
в) брадикардия;
г) остановка сердца;
д) фибрилляция желудочков.
2. Изменения в крови:
а) сдвиг рН в кислую сторону;
б) гипокальциемия;
в) гиперкалиемия;
г) повышение вязкости крови;
д) гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижением содержания гамма-глобулинов и альбумина.
3. Нарушение в системе гемостаза:
а) спазм периферических сосудов;
б) кровоточивость ран;
в) снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, числа тромбоцитов, повышение фибринолитической активности.
4. Осложнения со стороны внутренних органов:
а) мелкоточечные кровоизлияния;
б) кровотечения из сосудов почек, кишечника;
в) печеночно-почечная недостаточность.
5. Снижение иммунобиологической активности реципиента, падение титра агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление послеоперационной раны.
При гемотрансфузиях больших количеств консервированной крови (2,5 л или 40–50% ОЦК реципиента) практически не удается избежать осложнений в силу принципиальной нефизиологичности этой операции. Но ради спасения жизни больного приходится этим пренебрегать. Поэтому важнейшей задачей врача в подобной ситуации становится максимальное уменьшение патологического влияния массивной гемотрансфузии на организм больного. Осложнения и летальные исходы (62,5% от всех массивных гемотрансфузии) связаны с действием физических, химических и биологических факторов.
Тяжесть последствий массивного переливания крови зависит от рецепта консерванта, вида препарата крови и срока хранения (более 5 сут).
Развивающиеся изменения в организме от массивных вливаний донорской крови получили название синдрома гомологичной крови.
В результате массивного кровезамещения могут развиться следующие нарушения:
1. Переливание больших количеств консервированной крови опасно из-за реакций несовместимости донорского препарата с кровью реципиента. Несмотря на то, что подбор крови ведется по принципу совместимости, нет возможности учесть весь широкий спектр антигенных характеристик, присущих эритроцитам разных индивидов. Ведь, как говорилось ранее, в настоящее время насчитывается более 600 различных антигенов групп крови.
Физиологические последствия синдрома можно определить достаточно точно.
Нарушение реологических свойств крови в результате агрегации крови, следствием которого является секвестрация большей части перелитой крови в микроциркуляторном русле (до 40%) с выключением ее из кровообращения.
Это проявляется гиповолемией, острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. Поскольку патологическое депонирование является определяющим признаком синдрома гомологичной крови, следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу гемотрансфузии при массивной кровопотере.
Внутрисосудистый гемолиз как проявление реакции антиген–антитело. Его последствиями являются:
а) ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение, возникновению которого способствуют большие дозы цитрата и отсутствие в консервированной крови термолабильных факторов свертывания;
б) острая почечная недостаточность;
в) острая печеночная недостаточность;
г) острый геморрагический синдром;
д) нарушение электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
Оба этих последствия массивного переливания крови могут объяснить практически все клинические варианты синдрома гомологичной крови: озноб, лихорадка, гемотрансфузионный шок, ОПН, коагулопатическое кровотечение и др.
2. Консервированная кровь обычно содержит в качестве консерванта цитрат натрия. При массивном кровезамещении большие дозы цитрата вызывают:
а) гипокальциемию (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови);
б) снижение возбудимости миокарда и его сократительной способности (отрицательный инотропный эффект и аритмии);
в) повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, что способствует возникновению синдрома "шокового легкого" (это ведущие симптомы так называемой "цитратной токсемии").
Для предупреждения и терапии данного осложнения следует уменьшить скорость трансфузии или, при необходимости, перейти на введение кровезаменителей, а недостаток ионизированного кальция возместить введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция из расчета 10 мл раствора на каждые 500 мл консервированной донорской крови.
3. В консервированной крови длительных сроков хранения повышена кислотность (рН=6,0–6,б), что при массивных гемотрансфузиях может приводить к метаболическому ацидозу, особенно при нарушении функции печени, где цитрат натрия преобразуется в лактат.
4. Длительное хранение консервированной крови (более 10 сут) ведет к гиперкалиемии, обусловленной выходом ионов калия из эритроцитов в плазму (в норме содержание ионов калия в плазме доходит до 5,5 ммоль/л, а уровень в 7 ммоль/л считается опасным для человека), что клинически проявляется аритмиями вплоть до асистолии или фибрилляции желудочков, чаще же наблюдаются брадикардии и различные разновидности блокад; сонливостью, апатией; судорожными подергиваниями скелетных мышц; снижением АД; атонией кишечника. Гиперкалиемия достаточно просто диагностируется при исследовании крови. Достаточно типичными являются и ЭКГ-признаки избытка калия в плазме (наиболее ранним проявлением можно считать высокие, заостренные, симметричные, с узким основанием зубцы Т, что лучше всего видно в отведениях II, III, V2-4; позднее появляется удлинение интервала P–R со снижением или даже исчезновением зубца Р, сниженный вольтаж R и т.д.).
Для терапии гиперкалиемии используют препараты кальция (внутривенно вводят 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция после трансфузии каждых 500 мл цитратной крови), растворы глюкозы с инсулином и кровезаменители, не содержащие калий (дисоль или физиологический раствор хлорида натрия).
Профилактика данного осложнения заключается в переливании свежей крови или ЭМ. Скорость переливания при этом не должна превышать 50 мл/мин (это обеспечивает распад основной массы введенного с переливаемой кровью цитрата натрия).
5. Свободный гемоглобин консервированной крови при массивном кровезамещении может давать патологический эффект, аналогичный тому, который возникает при внутрисосудистом гемолизе. Поскольку из-за срочности прибегают к введению крови под давлением, степень гемолиза неизменно возрастает.
6. Общая гипотермия больного. Консервированная кровь хранится при температуре +4°С и если требуется срочное переливание больших количеств крови, то это предъявляет повышенные требования к организму больного. Клинически данное осложнение проявляется следующим образом: возникают дрожь, спазм периферических сосудов, возможны тяжелые нарушения деятельности сердца.
7. Переливание инфицированной крови может вести к развитию септического шокового синдрома. Кроме всего прочего, его возникновение облегчается общей аллергической настроенностью организма больного. Особо нужно выделить опасность заражения больного вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.
8. Массивное кровезамещение неизбежно ведет к повреждению легких, так как консервированная кровь содержит большое количество агрегированных клеточных элементов, задерживаемых легочным фильтром. При переливаниях небольших количеств крови микротромбы не проявляют себя развернутой клиникой и быстро рассасываются. Массивные же гемотрансфузий вызывают распространенные микротромбозы с шунтированием легочного капиллярного кровотока (нарушается вентиляционно-перфузионное равновесие), развивается функциональная легочная недостаточность. Данные изменения усугубляются возникающим параллельно ДВС-синдромом, а также высвобождающимися из лейкоцитов и тромбоцитов биологически активными веществами, возрастанием процессов перекисного окисления липидов. Все это приводит к повреждению альвеолярного эпителия, что при повышенной проницаемости сосудов сопровождается развитием интерстициального отека легких, и дополнительно – ухудшением условий оксигенации в них.
Физиологическая и морфологическая характеристика легкого при массивном кровезамещении не отличается от картины "шокового легкого". Преодолеть это последствие массивной гемотрансфузий можно использованием микрофильтров.
9. Быстрое переливание больших количеств крови и жидкостей без учета реакции сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку может привести к развитию острой сердечной недостаточности (острому расширению и остановке сердца), которая усугубляется явлениями цитратной и калиевой интоксикации, гипотермическими нарушениями, нарушениями легочного кровотока из-за микротромбоза сосудов легких. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при массивных гемотрансфузиях может достигнуть опасной степени и привести даже к смерти больного.
По мнению Я.А. Жизневского (1994), опасность циркуляторной перегрузки значительно преувеличена. Хотя при массивном переливании крови и может возникнуть острая сердечная недостаточность, однако необходимо учитывать, что в основе ее развития лежат главным образом экстракардиальные факторы, обусловливающие возрастание периферического сопротивления кровотоку и повышение непроизводительной работы сердца, что при его изначальной слабости чревато декомпенсацией. Подтверждением этому может служить тот факт, что симптомы перегрузки возникают чаще всего не в начальном периоде терапии гиповолемии, а после прекращения кровотечения, когда ОЦК достигает удовлетворительного уровня, но инфузионная терапия продолжается в том же быстром темпе.
Для того чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий, необходимо:
ü использовать кровь свежезаготовленную или со сроком хранения менее 5 сут, а еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью методом, близким к прямому переливанию;
ü избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника иммунологических реакций гомологической крови, отдавая предпочтение отмытым эритроцитарным препаратам;
ü своевременно диагностировать и лечить осложнения массивных гемотрансфузий, дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологического состояния;
ü при необходимости выбора между массивной (более 2,5 л) и ограниченной (менее 2,5 л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдавать предпочтение последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал менее 25%, а содержание гемоглобина менее 80 г/л.
Сразу же после выведения больного из критического состояния, связанного с кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели гемоглобина и гематокрита), удалив излишки внутрисосудистой жидкости.
Наиболее перспективным и эффективным методом профилактики синдрома гомологичной крови следует признать ограничение дозы переливаемой цельной крови за счет использования ЭМ, в том числе размороженной отмытой, в сочетании с кровезаменителями, а также аутокрови, заготовленной методом аутоэксфузии (использование этой методики позволяет при необходимости заготовить достаточное количество аутокрови и обеспечить выполнение хирургических операций без использования донорской крови).
В зависимости от потребности крови аутотрансфузия может проводиться двумя способами: без предварительного накопления и с предварительным накоплением крови больного.
В первом случае перед анестезией осуществляют аутоэксфузию 500–1000 мл крови с одновременным введением в сосудистое русло плазмозамещающего раствора в количестве, превышающем эксфузию на 30–50%.
Во втором случае проводятся повторные эксфузии (каждые 3–4 дня). После них объем взятой крови можно возмещать двумя способами: кровезаменителями или ранее взятой кровью, причем в каждую последующую эксфузию ее объем должен возрастать.
В силу трудоемкости и удлинения времени пребывания больного на стационарном лечении этот метод не получил широкого распространения. Хотя его можно считать наиболее физиологичным.
