Факультет Группа№
1.Фамилия, имя, отчество
| Наружный осмотр
| |
2. Дата рождения
| Дата
|
| |
Кожа
|
| |
Жироотложение
|
| |
Мускулатура
|
| |
3. Домашний адрес
|
|
Грудная клетка
|
| |
Спина
|
| |
Стопа
|
| |
|
|
Ноги
|
| |
4. Жилищные условия: хорошие, уд-е, плохие, квартира, комната, общежитие (подчеркнуть)
5. Пищевой режим
6. Заболевания в семье: туберкулез, нервные болезни, алкого
7. Перенесенные болезни, операции, травмы
|
|
Антропометрические данные
| |
Рост стоя
|
| |
Рост сидя
|
| |
Вес
|
| |
Окруж. груд. клетки: Пауза
|
| |
Вдох
|
| |
Выдох
|
| |
Размах
|
| |
| Спирометрия
| __\\\\\\\
| |
Динамометрия: Правая кисть
|
| |
8.Употребление алкоголя:
редко, часто, не употребляю
9. Курение:
10. Наркотики:
11.Какими видами спорта
занимаешься
|
|
Левая кисть
|
| |
| Окружность шеи
|
| |
| Прав плечо
| Напряж
|
| |
Расслаб
|
| |
| Левое плечо
| Напряж
|
| |
Расслаб.
|
| |
| Пр. предплечье
|
| |
|
Лев. Предплечье
|
| |
12.Сколько времени
13.По каким видам спорта участвовал в соревнованиях
|
Талия
|
| |
Правое бедро
|
| |
Левое бедро
|
| |
Правая голень
|
| |
Левая голень
|
| |
|
|
14.Спортивный разряд, и по какому виду спорта
| Оценка преподавателя:
| |
15.Умение плавать: да или нет (подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
| |
Данные спортивного анамнеза:
Дата
Краткие данные о тренировках и соревнованиях
Перенесённые заболевания и операции в текущем году
Курение
|
| |
|
|
|
|
|
Обследование внутренних органов
| |
Жалобы
|
| |
Верхние дыхательные пути
|
| |
Аускультация лёгких
|
| |
Границы сердца
|
| |
Аускультация сердца
|
| |
Нервная система
|
| |
Система пищеварения
|
| |
Мочеполовая система
|
| |
Зрение
|
| |
Слух
|
| |
Проба с 20-ю приседаниями (Мартине-Кушелевского)
| |
Пульс в покое
|
| |
АД в покое (1)
|
| |
Пульс после нагрузки
|
|
|
|
|
|
|
| Заключение:
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
АД после нагрузки
| АД 2 АД 3
| |
Общее заключение:
|
| |
Физическое развитие
|
| |
Группа здоровья
|
| |
Медицинская группа
|
| |
Направлен на консультацию
|
| |
Противопоказание
|
| |
ВРАЧ
|
| |
Фармакологическая карта спортсмену:
Оценка физического развития по индексам
ИНДЕКС
| результат
| оценка
|
Индекс Брока-Брукша
|
| ---------------
|
Индекс Кетле
|
|
|
Индекс Пинье
|
|
|
Индекс Эрисмана
|
|
|
Пропорциональности роста и окружности грудной клетки
|
|
|
Силовой показатель рук
|
|
|
Туловищный показатель пропорциональности
|
|
|
Индекс Пирке
|
|
|
Индекс массы тела
|
|
|
Уравнение Людвига
|
| ----------------
|
Формула проф. Петровского
|
| ----------------
|
Функциональные пробы и тесты с физической нагрузкой
ПРОБЫи ТЕСТЫ
| Результат, оценка
| Проба Данини-Ашнера
|
Проба Штанге
|
| Чсс 1= Чсс 2=
|
Проба Генчи
|
| Чсс 3= закл.:
|
Проба Серкина
| 1ф.- 3ф.-
2ф.-
| Закл.:
|
PWC170
|
|
|
МПК
|
|
|
Систолический объем крови
|
| Ортостатическая проба
|
Ударный объем кровотока
|
| Чсс 1= АД 1=
|
Относительный объем сердца
|
| Чсс 2= АД 2=
Чсс 3= АД 3=
|
Проба Руффье
| ИР=
Закл:
Закл:
| Закл.:
|
Приложение 2