Ответы к задачам для ИГА

Задача 1.

Неспецифический язвенный левосторонний колит (при ректороманоскопии выявлены округлые язвы слизистой прямой и сигмовидной кишки, при ирригоскопиивыявлены неровность и зазубренность рельефа нисходящей части ободочной кишки за счёт изъязвлений и отёка слизистой), хроническая рецидивирующая форма (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год на протяжении последних 3-х лет), фаза обострения, умеренная активность воспаления (имеются характерные эндоскопические признаки: зернистость слизистой и выраженный её отёк, умеренно выражена контактная кровоточивость слизистой, множественные эрозии и единичные язвы, имеются фибрин и незначительное количество гноя в просвете и на стенках кишки), среднетяжёлое течение (частота стула не менее 4-6 раз в сутки, каловые массы жидкие, в испражнениях – примесь крови и слизи, имеются субфебрильная температура тела, незначительное похудание, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ до 25-35 мм/ч, уровень гемоглобина снижен до 90-100 г/л). Хроническая железодефицитная анемия, лёгкой степени (гемоглобин крови – 92 г/л, сывороточное железо – 8мкмоль/л).

Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, при котором обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки и подслизистого слоя: отёчность, инфильтрацию слизистой лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами, также выявляются утолщение стенки кишки, язвы и псевдополипы, множественные крипты-абсцессы.

Учитывая определённое сходство патогенеза и клинической картины двух наиболее тяжёлых воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Крона с поражением толстой кишки), нередко возникает необходимость дифференцировать эти два заболевания.

Существует несколько кардинальных отличий клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона: при язвенном колите воспалительный процесс изначально локализуется в прямой кишке и постепенно распространяется проксимально, «захватывая» всё новые и новые сегменты ободочной кишки. Поэтому одним из отличительных признаков язвенного колита являются тенезмы. При болезни Крона воспалительный процесс редко локализуется в прямой кишке, тенезмы нехарактерны. При язвенном колите воспаление первично локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое, в связи с чем, при рекророманоскопии в фазе обострения выявляются выраженная отёчность и гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, множественные язвы и своеобразная зернистость поверхности слизистой. При болезни Крона процесс первично локализуется в более глубоких слоях стенки кишечника, и отёчность, гиперемия и кровоточивость слизистой значительно менее выражены, поверхность слизистой имеет вид «булыжной мостовой», в соответствии с этим кишечные кровотечения гораздо чаще встречаются при язвенном колите. Для язвенного колита характерна непрерывность поражения толстой кишки, а для болезни Крона – сегментарное её поражение. Патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона являются гранулёмы, выявляемые в кишечной стенке при гистологическом исследовании биоптатов, при язвенном колите гранулёмы не встречаются.

Диета (в период обострения заболевания пища должна быть механически и химически щадящей, из рациона питания полностью исключают продукты, обладающие послабляющим эффектом, в том числе сырые овощи, фрукты, приправы, пряности, копчёности, целесообразно исключить или ограничить молоко и молочные продукты, пища должна содержать повышенное количество белка (120-150 г в сутки), приём пищи должен быть частым, малыми порциями), базисные противовоспалительные лекарственные средства: препараты 5-АСК (используют для лечения лёгких и среднетяжёлых случаев заболевания в фазе обострения, а также в качестве поддерживающей противорецидивной терапии: микроклизмы салофалька по 4 мг 1 раз в сутки и ректальные суппозитории салофалька по 500 мг 2 раза в сутки или пентаса по 1,0 г 2 раза в сутки), антидиарейные препараты (смекту, энтеросгель, вяжущие и обволакивающие средства, имодиум используют с большой осторожностью только при ограниченных поражениях дистальных отделов толстой кишки, в тяжёлых случаях при диарее, не поддающейся лечению и ведущей к обезвоживанию больного, целесообразно назначать сандостатин в виде инъекций по 0,1 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней), спазмолитики (дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно), дезинтоксикационная терапия (в виде внутривенных инфузий 1,5-2,0 л жидкости в сутки изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, реамбирина, при тяжёлом течении – гемосорбцию и плазмаферез), витамины и минеральные вещества (витамины группы В, С, препараты калия, кальция, железа, фолиевую кислоту).

Задача 2.

1. Рак желудка, с метастазами в печень и лимфатические узлы (малигнизация как осложнение язвенной болезни). Об этом свидетельствует характер болей, диспепсия, резкое похудание, изменение аппетита, увеличение подмышечных н надключичных лимфоузлов, изменение печени.

2. Больному необходимо провести ФЭГДС с гистологическим исследованием биоптата, УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию органов брюшной полости (печени, селезенки, поджедудочной железы) и забрюшинного пространства для выявления метастазов.

3. Наблюдение и лечение у онколога: проведение химиотерапии, симптоматическая терапия (обезболивание). Оперативное лечение не показано из-за наличия отдаленных метастазов.