Синдром некроза миокарда

Повреждение мышечных волокон не может продолжаться долго. При улучшении кровообращения повреждение переходит в ишемию. При длительном повреждении мышечные волокна погибают, развивается некроз.

Некроз проявляется уменьшением или исчезновением векторов деполяризации пострадавшей стенки и преобладанием векторов про­тивоположной.

На ЭКГ некроз отражается изменениями комплекса QRS. При трансмуральном (сквозном) некрозе исчезают все положительные отклонения под активным электродом. На ЭКГ это проявляется комп­лексом QS. Если некроз захватывает часть стенки (чаще у эндокар­да), прямым признаком некроза будет комплекс QR или Qr, где зу­бец r (R) отражает процесс возбуждения сохранившихся нарушением слоев, а Q отражает выпадение векторов зоны некроза.

При развитии ограниченных очагов некроза в толще миокарда, изменения могут выразиться лишь в снижении амплитуды зубца R.

Рис. 5.5. Острый инфаркт миокарда переднеперегородочной стенки левого желудочка – патологический зубец Q и подъём сегмента в отведениях V_1-4. На этом фоне регистрируются глубокие, закруглённые зубцы S в отведениях I, II, avF, V_5-6. Комплекс QRS 0,14 c. Сочетание острого инфаркта миокарда и блокады правой ножки п. Гиса

Рис. 5.6. Ритм синусовый, ЧСС 110 в 1мин. Комплексы типа QS в отведениях II, III, avF и V_3-6, патологический зубец Q в отведение I, подъём сегмента ST в отведениях I, V_2-6. Острый, обширный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации с распространением на верхушку и боковую стенку.

Одновременное наличие зоны некроза, повреждение и ишемия чаще всего обусловлены возникновением инфаркта миокарда, причем динамика их взаимного сочетания позволяет выделить признаки 3-х стадий: острой, подострой и рубцовой.

В острой стадии, которая длится 2-3 недели, выделяют две подстадии. Первая (стадия ишемии) длиться от нескольких часов до 3-х суток) проявляется появлением первоначально ишемии (чаще су­бэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая).

Рис. 5.7. Острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка на фоне рубцовых изменений миокарда левого желудочка передне-перегородочной локализации с распространением на верхушку и боковую стенку.

Во вторую фазу острой стадии зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмен­та ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрица­тельных зубцов Т.

Изоэлектрическое положение сегмента ST с наличием глубокого коронарного отрицательного Т отражает переход в подострую ста­дию, продолжающуюся до 3-х недель и характеризующуюся обратным развитием комплекса QRS, особенно, зубца Т, при стабильном рас­положении на изолинии сегмента ST.

Рис. 5.8. Заднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка, подострая стадия – патологический зубец Q в отведениях III, avF и V₆. Отрицательный зубец Т в этих же отведения и отведение II.

Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ призна­ков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R.

Рис. 5.9. Ритм синусовый, ЧСС 75 в 1 мин. Рубцовые изменения миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка – патологические зубцы Q во II, III, avF отведениях, сегмент ST на изолинии. На этом фоне обращает на себя внимание горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях V_2-6, что свидетельствует о субэндокардиальной ишемии и возможном повреждении миокарда переднеперегоро-дочноверхушечной локализации с распространением на боковую стенку левого желудочка.

Топическая диагностика очаговых изменений в миокарде.

В зависимости от локализации очага поражения различают ин­фаркты передней, боковой и задней стенок (последний в свою оче­редь подразделяется на задне-диафрагмальный (или нижний) и зад­не-базальный (высокий задний).