Попытка самостоятельного вдоха

Рис. 2.60. Вспомогательно-контролируемая ИВЛ (ACV). а — вспомогательный режим ИВЛ: попытки самостоятельных вдохов пациента, инициирующие вдувание воздуха вентилятором, возникают раньше, чем закончится заданный критический интервал времени (I); б — вспомогательно-контролируемый режим ИВЛ: первый «вдох», осуществляемый вентилятором, инициирован попыткой самостоятельного вдоха (показан стрелкой). В дальнейшем попытки самостоятельного дыхания пациента отсутствуют, и вентилятор включается автоматически гк окончании заданного интервала времени (второй «вдох»). Обозначение те же, что и на рис. 2.59

шиной частоты и объема вентиляции. Аппарат включается периодически для онедепия одного принудительного дыхательного цикла. При отсутствии попыток состоятельного дыхания вентилятор осуществляет «контролируемое дыхание» в при-днтелыюм режиме (рис. 2.61).

с. 2.61. Режим перемежоющейся шудителыной ИВЛ (IMV). 2 и 4 — самостоятельные юэффективные «вдохи» пациента, поддерживаемые вентилятором;

принудительный «вдох», 'ществляемый вентилятором, чтобы эспечить заданный объем вентиляции

Модификацией этого способа искусственной вентиляции является синхронизирован- и перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), при которой поддерживае-ic вентилятором периодические дыхательные циклы синхронизируются с усилиями (рента, если таковые имеются (рис. 2.62). Это позволяет избежать автоматического /вапия воздуха в легкие в середине или па высоте самостоятельного спонтанного вдо-

пацпепта и уменьшает риск возникновения баротравмы. Синхронизированная пере­дающаяся принудительная вентиляция применяется у пациентов с тахипноэ, нуж-ощихся в значительной вентиляторной поддержке. Кроме того, постепенное увеличе-е интервалов между принудительными циклами облегчает отвыкание пациента от

с. 2.62. Режим синхронизированной >емежающейся принудительной пипяции легких (SIMV).

3 самостоятельные малоэффективные 1хи пациента, не поддерживаемые пилятором;

4 — вентилятор принудительно вдувает >бходимый обьем воздуха, но эти иония синхронизированы с попытками лостоятельного вдоха пациента

i аратного дыхания при длительной ИВЛ (О.А. Долина, 2002).

гЧЖим вентиляции с поддержкой давлением на вдохе (PSV). При этом режиме каж-п самостоятельный вдох пациента поддерживается вентилятором, который отвечает дыхательные усилия пациента, быстро поднимая давление в эпдотрахеалыюй трубке выбранного врачом уровня. Такое давление сохраняется на протяжении всего вдоха,

if чего давление в трубке падает до 0 или до ПДКВ, необходимого для адекватного доха пациента (рис. 2.63). Таким образом, при этом режиме ИВЛ частота дыхания, фость и продолжительность вдоха, поддерживаемого вентилятором, полностью опре-1яю1ся пациентом. Этот режим ИВЛ, являющийся наиболее комфортным для паци-га, часто используется для отучеиия от аппаратного дыхания, постепепно уменьшая •вещ. поддержки давлением.

Попытка самостоятельного вдоха

Рис. 2.63. Режим вентиляции легких с поддержкой давлением на вдохе (PSV) Вентилятор поддерживает каждое самостоятельное дыхательное усилие пациента

Следует добавить, что в перечисленных и многих других режимах ИВЛ часто не пользуют ПДКВ — положительное давление в конце выдоха. Преимущества этого приема вентиляции были описаны выше. Режим ПДКВ применяется прежде всего у больных с альвеолярным шунтом, ранним экспираторным закрытием дыхательных путей, колла-бироваиием альвеол, ателектазами и т.п.

Режим высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) обладает рядом преимущп i и по сравнению с описанными способами объемной ИВЛ и приобретает в последние годы все большее число сторонников. Этот режим сочетает малый дыхательный объем и ВЫ сокую частоту вентиляции. При так называемой струйной ВЧ ИВЛ смена фаз плоха и выдоха происходит с частотой 50-200 в мин, а при осцилляторной ВЧ ИВЛ доспи пет 1-3 тысяч в мин. Дыхательный объем и, соответстветю, инспираторно-экспираторш.к перепады давления в легких резко уменьшаются. Внутрилегочное давление остается практически постоянным во время всего дыхательного цикла, что значительно умепыиа ет риск баротравмы и нарушений гемодинамики. Кроме того, специальные исследоиа иия показали, что применение ВЧ ИВЛ даже у больных с паренхиматозной острой Д11 позволяет повысить РаОг на 20-130 мм рт. ст. больше, чем при использовании традпци ОННоЙ объемной ИВЛ. Это доказывает, что эффект ВЧ ИВЛ распространяется не ТОЛЬ ко на конвекционную, но и на альвеолярную (диффузионную) зону, в которой пропс ходит существенное улучшение оксигенации. Кроме того, этот режим искусственной вентиляции, по-видимому, сопровождается улучшением дренажа мельчайших бронхов и бронхиол.

При проведении ИВЛ следует помнить о возможных осложнениях и нежелатель­ных эффектах искусственной вентиляции, к которым относятся:

. спонтанный пневмоторакс, возникающий в результате чрезмерного повышения впутрилегочного давления, например при использовании режима ПДКВ у больших с буллезной эмфиземой легких или при первичном повреждении легочной ткани;

• нарушение венозного возврата крови к правым отделам сердца, гиповолемия, уменьшение сердечного выброса и АД вследствие повышения виутригрудпого дав ления;

• усугубление нарушений веитиляциоиио-перфузиоиных отношений в результате сдавлеиия легочных капилляров и уменьшения легочного кровотока;

• возникновение респираторного алкалоза и связанных с ним нарушений централь пой регуляции дыхания, гемодинамики, электролитного состава и тканевого гаао обмена в результате длительной и недостаточно контролируемой гипервентиляцип;

. инфекционные осложнения (например, иозокомиальпые пневмонии и т.п.);. аспирация;

• осложнения интубации в виде разрывов пищевода, возникновения эмфиземы <)>■ достения, подкожной эмфиземы и др.

Для предотвращения этих осложнений необходимо тщательно подбирать режимы ИВЛ и ее основные параметры, а также учитывать все показания и противопоставим для проведения этого метода лечения.