T.4.4. Кислородотерапия

Важнейшим компонентом комплексного лечения больных с ДН любого генеза яв-яется кислородотерапия, применение которой во многих случаях сопровождается ушсстаеппыми положительными результатами. В то же время следует помнить, что ффсктивиость этого способа лечения ДН зависит от механизма возникновения гипок-пи и многих других факторов (О.Л. Долина, 2002). Кроме того, применение кислородо-| (раши может сопровождаться нежелательными побочными эффектами (подробнее м. ниже).

Показаниями для назначения кислородотерапии являются клинико-лабораторные ри.чнаки ДН: одышка, цианоз, тахикардия или брадикардия, снижение толерантности физической нагрузке, нарастающая слабость, артериальная гипотеизия или гипер-ВИЗИя, нарушения сознания, а также гипоксемия, снижение сатурации кислородом, (етаболический ацидоз и др.

Существуют несколько способов кислородотерапии: ингаляционная кислородотера-шя, гипербарическая, внутривенная, экстракорпоральная оксигенация, применение ие-усствеппых переносчиков кислорода и аптигипоксических средств. Наиболее широкое >л<'пространение в клинической практике получила ингаляционная кислородотерапия. Сислород ингалируют через носовые канюли, лицевую маску, иптубациоппую трубку, ра.чеостомические канюли и т.п. Преимуществом использования носовых кшиоль явля- тся минимальный дискомфорт для больного, возможность говорить, кашлять, пить, [рипимать пищу. К недостаткам метода относится невозможность повысить концептра-нпо кислорода во вдыхаемом воздухе (F1O2) больше 40%. Лицевая маска дает более вы-окую концентрацию кислорода и обеспечивает лучшее увлажнение вдыхаемой смеси, ю создает значительный дискомфорт. При интубации трахеи концентрация кислорода южст быть высокой.

При выборе оптимальной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе следует фидсрживаться принципа минимального его содержания, которое еще может обеспе-иггь по меньшей мере нижний допустимый предел РаОг (около 60-65 мм рт. ст.) i Sa02 (90%). Применение избыточных концентраций кислорода в течение многих ПСОВ или дней может оказать отрицательное воздействие па организм. Так, если / больных ДН имеется гиперкапиия, применение высоких концентраций кислорода 1 рit оксигенотерапии приводит не только к нормализации, но и к повышению содер-каиия кислорода в крови (РаОг), что может сгладить клинические проявления ДН во фемя ингаляции, несмотря на сохранение гиперкашши. Однако после прекращения ин­фляции кислорода могут сказаться ее отрицательные эффекты, в частности подавление if нтральных гипоксических механизмов стимуляции дыхания. В результате усугубляется ЯПОвеитиляция легких, еще больше нарастает уровень СО;» в крови, развивается респи-мторный ацидоз и увеличиваются клинические признаки острой ДН. Этому способствуют и другие отрицательные эффекты гипероксии:. задержка углекислоты в тканях в связи с тем, что при увеличении концентрации в крови оксигемоглобина значительно уменьшается содержание восстановленного гемоглобина, являющегося, как известно, одним из важнейших «переносчиков» уг­лекислоты;

• усугубление вептиляциошю-перфузионпых отношений в легких в связи с угнете­нием механизма гипоксической легочной вазоконстрикции (см. выше), поскольку под влиянием высоких концентраций кислорода увеличивается перфузия плохо венти­лируемых участков легочной ткани; кроме того, развивающиеся абсорбционные микроателектазы способствуют увеличению альвеолярного шунтирования крови;

. повреждение легочной паренхимы супероксидными радикалами (разрушение сур-фактапта, повреждение реснитчатого эпителия, нарушения дренажной функции дыхательных путей и развитие на этом фоне абсороциоиных микроателектазов)

• денитрогенаиия крови (вымывание азота), которая ведет к отеку и полнокровию слизистых оболочек;

• гипероксическое повреждение ЦНС и другие.

. итпмптс При нозначении ингаляций кислорода целесообразно придерживаться следующих рекомендаций (А,П. Зильбер, 1996):

. Наиболее рациональный путь при длительной оксигенотерапии — это минимальная концен­трация кислорода во вдыхаемом воздухе, обеспечивающая нижний допустимый предел кис­лородных параметров, а не нормальный и, тем более, избыточный.

. Если при дыхании воздухом РаОг < 65 мм рт. ст., PvC>2 (в венозной крови) < 35 мм рт. ст., и отсутствует гиперкапния (РаСОг * 40 ^мм Рт. ст.), можно применять высокие концентрации кислорода, не опасаясь угнетения дыхания.

* Если при дыхании воздухом РаОг * 65 мм рт. ст., Pv02 < 35 мм рт. ст., а РаСОг ^> 45 мм рт. ст. (гиперкапния), концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 40% или оксигенотерапию более высокими концентрациями следует сочетать с ИВЛ.

Напомним, что прежде чем перевести больного на ИВЛ, целесообразно испробовать режим неинвазивпой вентиляции легких, который обычно позволяет снизить концеп -фВЦИЮ кислорода во вдыхаемой смеси. Увеличение легочных объемов, делающее ом и гепотерапию более эффективной и предупреждающее возникновение ателектазов вслед стпие гипероксии, может быть достигнуто с помощью режима ПДКВ.