10.3.1. Повреждения сухожилий пальцев кисти
Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей отсутствует активное сгибание как концевой, так и средней фаланг.
В то же время сгибаиие пальцев в пястно-фаланговом суставе возможно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц.
Внимание! При повреждении сухожилия поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого его сгибателя.
Повреждение сухожилия разгибателя пальцев приводит к ограничению или отсутствию активного разгибания фаланги. Палец при этом приобретает «м олоткообразную форму.
Хирургическое восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Гипсовую повязку после операции накладывают так, чтобы уменьшить напряжение восстановленного сухожилия и препятствовать действию мышц-антагонистов:
|
|
• при повреждении сухожилий-сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету;
• при повреждении сухожилий-разгибателей фиксация осуществляется ладонной лонгетой.
Методика ЛФК зависит в первую очередь от локализации травмы — повреждения сгибателей или разгибателей.
В послеоперационном периоде с целью тонизации организма используют физические упражнения общеразвивающего (общетонизирующего) характера — от небольших по объему активных движений, выполняемых с минимальным усилием, до упражнений с противодействием, сопровождающихся интенсивным мышечным напряжением. В занятия включают дыхательные упражнения статического и динамического характера.
Основные задачи ЛФК в период иммобилизации:
• сохранение объема пассивных движений в суставах пальцев;
• поддержание на достаточно высоком уровне тонуса поврежденных мышц;
• улучшение условий кровообращения в зоне хирургического вмешательства;
Для реализации этих задач в первую очередь используют:
• активные движения в суставах пальцев, свободных от иммобилизации, в сочетании с движениями пальцев здоровой руки;
• пассивные движения в дистальных фалангах с фиксацией проксимальных (во время перевязки); дозировка упражнений должна быть минимальной;
• для улучшения условий кровообращения целесообразны активные движения в локтевом и плечевом суставах (вначале с самопомощью и поддержкой больной руки здоровой);
|
|
• наиболее удобное исходное положение при проведении занятий — сидя с опорой больной руки на поверхность стола.
При нарушениях условий кровообращения (отек, застойные явления в области кисти и пальцев) показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.
Задача ЛФК в постиммобцлизационном периоде — восстановление функциональной способности кисти и пальцев» то есть должны быть достигнуты:
• активная подвижность в суставах пальцев;
• способность пальиев к захватыванию различных предметов;
• координированная функция пальцев одной и двух рук;
• сила и выносливость мышц пораженной конечности.
Конечная цель реабилитационных мероприятий — восстановление трудоспособности больного.
Механизм скольжения сухожилия восстанавливают физические упражнения активного характера, выполняемые в облегченных условиях и безболезненно.
Внимание! Стремление в короткий срок устранить путем редрессации тугоподвижность пальца, возникшую за период иммобилизации, может привести к разрыву оперированного сухожилия.
В занятиях ЛГ используют:
• изолированные движения в суставах пальца; локализовать движение в определенном суставе можно благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца на край стола и др.;
• для выработки функции схвата, укрепления мышц, восстановления проприоцептивной чувствительности используют упражнения в захватывании и удержании различных предметов (от более мелких к более крупным): цилиндров, шариков, кубиков и др.;
• укрепление мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнений на удержание на весу предметов разной массы и формы;
• увеличению объема движении в суставах пальцев кисти способствуют активные движения {рис. 10.18)\
• упражнения на блоковой установке для пальца (масса груза 100, 250—500 г); противодействие движению пальцами создается также резиновым экспандером - упражнение для сгибателей и разгибателей пальца (рис. 10.19).
Внимание! Целесообразнее вначале восстановить достаточный объем движений в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипковый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функцию пальцев.
• упражнения в теплой воде (34—35"): благодаря болеутоляющему ее влиянию и облегчению движений больной может выполнить в воде движения пальцами большего объема при меньшем усилии.
В восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки особенно велика роль трудотерапии с использованием целенаправленных движений, вначале элементарных (складывание марлевых повязок и т.п.), затем более дифференцированных, требующих более четкой координации (плетение, вязание и др.).
При снижении силы мышц, осуществляющих движения пальцами, проводится массаж мышц предплечья (мышц группы сгибателей или разгибателей в зависимости от локализации поражения сухожилий) и области кисти (межкостных пространств, возвышений I и V пальцев).
Эффективность проведенного лечения можно оценить по восстановлению основной функции руки — хватательной:
• измерение объема движений в межфаланговых суставах (при помощи углометра);
• возможность захвата цилиндров разного диаметра (1 — 10 см);
• определение степени противопоставления (оппозиции) большого пальца остальным: а) невозможность соединить подушечки II—V пальцев с ногтевой фалангой I пальца (0 степень);
б) при активном усилии удается их соединить (/ степень);
в) возможность коснуться бороздки между основной и ногтевой
Рис. 10.18.
Активные упражнения с движением во всех суставах пальцев кисти.
фалангой I пальца (II степень); г) возможность коснуться основной фаланги (III степень). В норме пальцы обладают способностью противопоставления трех степеней, за исключением V пальца, для которого возможна оппозиция I—П степени.
|
|
Рис. 10.19. Упражнения для кисти с применением блоковых аппаратов (а), пружинного эспандера и специальной «лесенки» (б) |
10.3.2. Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия
Клинически определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы; при осмотре и пальпации - западение в области пяточного сухожилия. Полные разрывы сухожилия лечат оперативно.
После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного ее сгибания. Через три недели стопу выводят в нормальное положение. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации — 8 над.
В методике восстановительного лечения выделяют три этапа (Л.Ф. Каптелин): иммобилизации; период после снятия гипсовой повязки и «тренировочный».
Период иммобилизации (со 2—3-го дня после операции): общеукрепляющая ЛГ; активные движения в суставах здоровой ноги в расчете на их реперкуссивное действие; активные движения в тазобедренном суставе (вначале при поддержке больной ноги здоровой) и движения пальцами стопы; попеременное изометрическое напряжение икроножной мышцы голени; идеомоторные упражнения для коленного и голеностопного суставов оперированной ноги.
Через 3 нед гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава, стопе придают менее согнутое положение. Занятия ЛГ дополняют активным сгибанием и разгибанием в коленном суставе в исходных положениях сидя, лежа на боку, а затем лежа на животе. В силу двусусгавного характера прикрепления икроножной мышцы (к мыщелкам бедра и пяточному бугру) эти упражнения способствуют напряжению трехглавой мышцы.
Постиммобилизационный период (ориентировочно через 6 нед) — все упражнения пораженной ногой больной выполняет в облегченных условиях: а) с подведением под конечность скользящей плоскости; б) активные движения в голеностопном суставе с опорой на пятку (с акцентом в сторону подошвенного сгибания);
|
|
в) упражнения с самопомощью (с помощью лямок и шнуров);
г) упражнения с покачиванием качалки двумя ногами и перекатывание ногами мяча в и.п. сидя; д) упражнения в теплой воде, вначале с самопомощью {рис. 10.20).
а б Рис. 10.20. Упражнения с самопомощью: а — тыльное сгибание стопы; б — тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе с помощью специальной качалки. |
К концу 2-го месяца после операции в занятия вводят упражнения с дозированным сопротивлением, изометрическим напряжением мышц пораженной конечности, активными движениями в суставах в сочетании с частичной нагрузкой на ногу массы тела (с поддержкой руками за рейку гимнастической стенки) (рис. 10.21).