ЛФК при артритах

Воспалительные заболевания суставов (артриты) наиболее часто приводят больных к ин­валидности. В возникновении и развитии артритов имеют значение иммунологические нару­шения, инфекция (бруцеллезная, гонококковая и др.), травма. Особенностью артритов явля­ется то, что патологический процесс в суставах имеет преимущественно воспалительный ха­рактер с выраженным экссудативным компонентом, быстрым развитием у большинства больных явлений пролиферации и фиброза. Для большинства артритов характерно распро­странение процесса на другие органы и системы: связки, мышцы, сухожилия, а также на нервную, сердечно-сосудистую и другие системы организма. К воспалительным заболевани­ям суставов, наиболее часто инвалидизирукмцим больных, следует отнести артриты: ревмато­идный, псориатический, бруцеллезный, гонококковый и др.

Обследование больного и инвалида с заболеваниями суставов начинают с оценки поход­ки, пользования при ходьбе палками и костылями, что может сразу дать определенную ин­формацию о состоянии опорно-двигательного аппарата. Обследование каждого сустава осу­ществляется по определенному плану, который включает осмотр, пальпацию, определение активной и пассивной подвижности; одновременно оценивают состояние двух симметрич­ных суставов.

Амплитуда движений в суставе определяется с помощью гониометра (угломера). Гонио­метрия — простая и информативная для врача и больного (инвалида) методика, которая по­зволяет не только выявить степень функциональных нарушений, но и объективно оценить результативность реабилитационных мероприятий при нарушении подвижности сустава.

Для правильной оценки двигательных нарушений важно знать нормальный объем движе­ний в каждом суставе. Так, метакарпофаланговые суставы кистей рук обладают двумя степе­нями свободы движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение; в практике имеют основное значение сгибание и разгибание, которые в норме составляют до 90° и 30° соответст­венно. В межфаланговых суставах происходит только сгибание в объеме до 100°.

В лучезапястном суставе объем движений составляет: сгибание — до 70°, разгибание — до 90°, отклонение в лучевую сторону — до 55°, в локтевую — 25°. В локтевом суставе сгибание в норме до 145°, разгибание — 0°; вращательные движения (супинация и пронация) — до 90°. Плечевой сустав имеет нормальный объем сгибания до 180°, разгибания — 50°, отведение — до 180°, приведение — 0°; ротация внешняя и внутренняя — до 90°. В тазобедренном суставе возможно сгибание в норме до 125°, разгибание — 15°, ротация внешняя и внутренняя — до 45°. Коленный сустав имеет физиологический объем сгибания до 130°, разгибания (гипер­экстензия) — до 10°.

Увеличение объема коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов можно определить измерением сантиметровой лентой, а межфаланговых суставов — с помо­щью специального набора колец или цилиндров разного диаметра (измеряют обязательно и симметричные суставы). При коксартрозе с помощью сантиметровой ленты измеряют дли­ну нижних конечностей: при разрушении головки бедренной кости нога укорачивается. Из­менение силы мышц верхних конечностей определяют с помощью ручного динамометра.

Лечебная физкультура у больных артритом и инвалидов является основным элементом реабилитационного комплекса на всех этапах реабилитации. Задачи ее следующие:

• воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвиж­ности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

• уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозирован­ной нагрузке;

• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с гипотрофическими и атрофическими явлениями в мышцах;

• противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуля­ция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.), повышение общего тонуса ор­ганизма, тренированности и общей трудоспособности больного.

Среди воспалительных заболеваний суставов РА вызывает наибольшее число деформа­ций суставов и наиболее выраженное ограничение их функций. Несмотря на то что в резуль­тате этого заболевания появляются органические изменения в суставах и окружающих тка­нях, при надлежащем уходе за больным можно предупредить, задержать развитие или испра­вить ряд деформаций суставов, а также повлиять на развившееся ограничение подвижности, увеличить функциональные возможности опорно-двигательного аппарата.

Анализ так называемых типичных ревматоидных изменений в суставах показал, что мно­гие из них не являются неизбежными. Причинами такого рода изменений могут быть фикси­рование выбранного положения во время острого периода заболевания при высокой степени активности процесса и выраженных артралгиях, длительная полная неподвижность не только пораженных, но и здоровых суставов, движение приспособительного характера с целью щажения пораженного сустава и т. п.

Все мероприятия по лечебной гимнастике можно разделить на две основные группы: одна должна выполняться медицинским персоналом, вторая — специалистами по лечебной физкультуре.

Первая группа мероприятий состоит в правильном уходе за инвалидом, особенно потеряв­шим возможность самообслуживания. Большое значение имеет систематическое проветрива­ние палат в любую погоду. При этом следует бороться с боязнью у этих больных свежего воз­духа, а во избежание вредного влияния охлаждения при проветривании их надо хорошо уку­тывать. Для предупреждения развития пролежней особое внимание уделяют уходу за кожей лежачего инвалида. В задачи медицинского персонала входят также предупреждение разви­тия порочных положений суставов, наблюдение за самостоятельным выполнением больным назначенных движений.

Вторая группа мероприятий (выполняется работниками лечебной физкультуры) заключается в проведении занятий по лечебной гимнастике, разработке самостоятельных для каждого больного заданий, соответствующих характеру поражения, проведении гигиенической гимнастики, обучении лечебным положениям. Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом клинико-анатомической формы, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата инвалида и больного.

Показания к применению лечебной гимнастики при соблюдении дифференциации методики достаточно широки.

В острой экссудативной фазе процесса двигательные ограничения защищают больных от болевых ощущений и наблюдаются как в пораженном, так и в выше- и нижележащих суставах. Стремление больного к ограничению подвижности конечности ведет к сильному напряжению мышц, фиксирующих суставы.

В этом периоде все мероприятия в отношении пораженного сустава в основном сводятся к лечению «положением», т. е. к наблюдению за правильным положением конечности в покое. Уже в этой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов.

Больной и инвалид должны приучаться к самоконтролю, следить за правильным и функционально выгодным положением всего тела и пораженной конечности, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать.

Если требуется временная полная иммобилизация пораженного сустава, это следует делать в функционально выгодном положении так, чтобы в случае ограничения подвижности в суставе возможно меньше пострадала бы функция всей конечности. Следует избегать иммобилизации выше- и ниже- расположенных суставов, по возможности часто менять их положение и добиваться увеличения подвижности в этих суставах при расслаблении напряженных мышц.

Больного РА необходимо обучить специальным положениям конечности, наиболее выгодным для сохранения функции самообслуживания. При поражении локтевого сустава его следует согнуть под углом в пределах 110-90° (фиксация в разогнутом положении является недопустимой). Предплечье должно находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисть должна находиться в легком разгибании, ладонь должна быть обращена к передней поверхности тела. Рука в плечевом суставе отведена не менее чем на 25-30°, иногда до 90°, удобно уложена на подушку. Плечо следует вывести на 30-40° вперед от фронтальной плоскости, а иногда ротировать кнаружи. Для предупреждения развития тугоподвижности необходимо очень осторожно производить движения в этих суставах при исключении защитного сопротивления и напряжения мышц. Особое внимание обращают на суставы кисти и пальцев, которые из-за отека часто бывают незаметны. При первичном воспалительном процессе в пястно-фаланговых суставах отмечается тенденция к ограничению разгибания в них. При этом развивается переразгибание в межфаланговых суставах, часто ведущее к подвывихам и полному ограничению движений, концевые фаланги сгибаются (I тип). При первичном воспалительном процессе в межфаланговых суставах в них развиваются сгибательные контрактуры; в пястно-фаланговых суставах может появиться переразгибание, которое особенно бывает выражено в концевых суставах (и тип). Иногда обе формы встречаются в пальцах одной кисти. При поражении суставов кисти имеется тенденция к образованию деформаций так называемых «плавников моржа», т. е. отклонение кисти и II—V пальцев в локтевую сторону.

Появление таких порочных положений кисти следует предотвращать как можно раньше. При ограничении разгибания в пястно-фаланговых суставах, переразгибании в межфаланговых и сгибании концевых суставов (I тип нарушений) подкладывают валик под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании (делая это без усилия) и при согнутых межфаланговых суставах и разогнутых концевых. Ввиду постепенного повышения тонуса мышц, разгибающих средние фаланги, следует обучать больного расслаблять их, после чего можно их временно прибинтовать к валику.

При II типе нарушений, когда пястно-фаланговые суставы не затронуты, межфаланговые суставы согнуты и в концевых фалангах развивается выраженное переразгибание, валик сле­дует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, межфалан­говые прилегали к валику в положении возможно полного разгибания, а концевые фаланги прикреплялись бинтом в расслабленном состоянии, слегка согнутыми к валику.

При склонности к развитию «плавников моржа» прежде всего необходимо следить, чтобы кисть не отвисала с наклоном в локтевую сторону. Для исправления такого уже развившегося положения кисть следует помещать временно на шинку с некоторым отклонением в лучевую сторону. Все эти мероприятия должны носить временный характер и не нарушать нормально­го кровообращения.

При наличии выпота в коленном суставе больной предпочитает при лежании держать ногу в согнутом положении. Во избежание скольжения ноги больной напрягает сгибатели ко­ленного и тазобедренного суставов. Нередко напрягаются и мышцы задней поверхности голе­ни, являющиеся синергистами при сгибании колена. При этом быстро развиваются контрак­туры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном), что приво­дит больного к полной инвалидности. Если в этих случаях необходима иммобилизация коленного сустава, то нельзя допускать, чтобы больной ограничивал подвижность конечно­сти путем напряжения мышц. Гораздо лучше в таких случаях укладывать больную ногу на по­душки (не в подколенную ямку) в состоянии полного мышечного расслабления.

При восстановлении акта ходьбы большим препятствием является сгибательная контрак­тура в голеностопном суставе (положение «конской стопы»). При нахождении больного в кровати ее развитию способствует укрытие ног тяжелым одеялом. Во избежание сгибания стопы следует давать ей упор под углом 90°, используя ящик, доску или мешок с песком. Одеяло не должно прилегать к стопе, для чего используют поддерживающую его фанерную дугу. Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе следует часто менять угол его сгибания, не допуская длительной внутренней или наружной ротации.

Для предупреждения развития сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе следу­ет временно укладывать больного на спину без подушек (с маленькой подушкой под заты­лок); укладывая его у края кровати, можно попытаться пассивно отвести ногу и по возможно­сти опустить ее вниз при расслаблении сгибателей бедра. При этом следует сохранять угол сгибания в коленном суставе. Если это удается, то можно временно оставить больного в таком положении, обязательно создав условия для упора стопы (ящик или пол).

В таком положении, когда вследствие разгибания тазобедренного сустава задние мышцы бедра расслаблены, что уменьшает их сопротивление разгибанию в коленном суставе, можно осторожно, не вызывая рефлекторного напряжения мышц, попытаться увеличить разгибание в коленном суставе. Если это удается хотя бы на несколько градусов, можно в пределах дос­тигнутой амплитуды движений слегка раскачивать коленный сустав. Следует следить за об­щим состоянием больного, чтобы он не напрягал мышц и не задерживал дыхания. При повы­шении температуры тела лечение изменением положения не противопоказано; временно от­меняются лишь активные движения. При отсутствии повышенной температуры тела не надо применять фиксации больного сустава, а нужно добиваться полной амплитуды движений пу­тем расслабления мышц, избегая при этом каких-либо насильственных действий.

Для углубления дыхания, стимуляции деятельности сердца и других внутренних органов следует проводить физические упражнения для здоровой конечности и туловища, при этом следует обращать особое внимание на укрепление свода стопы.

В подострой стадии при экссудативно-пролиферативных изменениях вследствие иммо­билизации пораженных суставов и прогрессирования патологического процесса развиваются тугоподвижность и контрактура суставов, контрактуры мышц. Двигательные расстройства представляются теперь в виде «привычных» поз и более или менее стойкого порочного двига­тельного стереотипа, в котором закрепились приспособительные движения острого периода.

В этой стадии с целью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур приме­няются лечение положением и лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика направлена на:

а) снятие всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному рас­слаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;

б) изменение положения расслабленной конечности несколько раз в день во всех ее суста­вах для того, чтобы достигнуть в конце концов оптимального положения во всех направ­лениях и корригирующего — в деформирующихся суставах;

в) увеличение амплитуды движений в пораженных суставах как путем пассивных движений при расслаблении мышц, так и активными движениями в виде легкого раскачивания (без напряжения мышц);

г) повышение тонуса мышц всего тела, улучшение функции сердечно-сосудистой системы путем возрастающей общей нагрузки при занятиях, а также увеличение подвижности больного на кровати и обучение самообслуживанию;

д) перестройку порочных двигательных стереотипов, развитие у больного способности к са­моконтролю, а также закрепление этих новых движений;

е) подготовку больного к вставанию, ходьбе и т. д.;

ж) специальное укрепление мышц спины для удержания туловища в вертикальном положении, укрепление мышц рук для подготовки к ходьбе с упором на костылях или с помощью палок, укрепление мышц ноги (особенно четырехглавой, разгибателя голени) и сводов стопы.

При наличии сгибательной контрактуры коленного сустава и ослаблении четырехглавой мышцы бедра противопоказано сразу ставить лежачего больного даже на костыли ввиду того, что это может вызвать смещение оси бедра и голени и увеличить двигательные нарушения. Ставить больного разрешается лишь при незначительной сгибательной контрактуре, если при этом четырехглавая мышца бедра настолько сильна, что допускает активное разгибание голе­ни с преодолением тяжести последней и некоторого сопротивления попытке пассивного сги­бания коленного сустава. У этой группы больных исходное положение для занятия лечебной гимнастикой определяется локализацией суставных поражений, степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц к той или иной физической нагрузке.

Вначале следует давать предпочтение проведению лечебной гимнастики у больного в поло­жении лежа (даже при поражении суставов верхних конечностей), так как оно способствует мак­симальному расслаблению мышц всего тела. Если в дальнейшем проводятся групповые занятия, исходное положение может быть сидя и лежа. При поражении нижних конечностей ходьбу про­водят лишь в виде учебной, корригирующей, чтобы не усугублять недостатков походки.

Больных с небольшими ограничениями движений объединяют для занятий групповым методом. Группы для лечебной гимнастики лучше всего составлять из однородных больных, что позволяет выбирать исходные положения, одинаковые для всех. В такой группе варианты выполнения упражнений для отдельных больных будут заключаться только по отношению к амплитуде, темпу и числу повторений упражнений. Если образование однородных групп невозможно, все же необходимо и в смешанной группе выдерживать максимальную индиви­дуализацию. Тогда исходные положения могут быть для одних сидя, для других — стоя.

Лежачие больные группируются по возможности в одной палате. В этом случае общие движения (гигиеническая гимнастика) назначают для всех одновременно с некоторыми ин­дивидуальными вариантами.

Часть больных, нуждающихся в упражнении для отдельных пораженных суставов, начи­нает занятия в группе, затем индивидуально с ними проводят разработку движений в суста­вах, что желательно делать после местных тепловых воздействий (торф, грязь, парафин, озо­керит), ВЧ-, СВЧ-терапии. С больными, у которых ограничения движений в основном связа­ны с рефлекторным напряжением мышц, занятия начинают индивидуально. Вначале добиваются увеличения амплитуды движений за счет мышечного расслабления, после чего их включают в групповые занятия.

Перед включением нового больного в группу для достижения лучшей индивидуализации при групповых занятиях следует несколько дней заниматься с ними индивидуально. За это время необходимо хорошо изучить особенности нового больного (истинное ограничение дви­жений в суставах, степень напряжения его мышц, умение их расслаблять, переносимость на­грузки и т. д.).

Упражнения для отдельных суставов, особенно мелких, допускаются в кровати после ванны. При назначении радоновых ванн можно (особенно при поражении суставов ног) про­изводить движения в суставах (пассивные и активные) во время приема ванны.

Если занятия в группе нельзя организовать перед приемом ванны, то их надо назначать не раньше чем через 2-3 часа после приема ванны (всех видов). С ослабленным больным в день приема ванны можно проводить только непродолжительные занятия. В этих случаях утром проводят комплекс гигиенической гимнастики, а после ванны назначают упражнения для отдельных пораженных суставов. В день, свободный от приема ванны, кроме утренней гигиенической гимнастики, назначают и специальные занятия лечебной гимнастикой.

Продолжительность групповых занятий 45—50 мин. Каждый комплекс упражнений стро­ится так, чтобы все суставы, как групповые, так и мелкие, а также и позвоночник принимали бы участие в движениях во всех возможных направлениях. Активные движения чередуются с расслаблением, спокойным дыханием. Варьируются темп и число повторений, а иногда и фор­ма выполнения упражнений в зависимости от степени тренированности отдельных больных.

При заболеваниях суставов, как правило, движения не должны вызывать боли, что дости­гается расслаблением мышц. При проведении занятий лечебной гимнастикой следует снача­ла увеличивать амплитуду движений в суставе, а затем уже развивать силу. Вначале упражне­ния проводят без преодоления силы тяжести конечности, т. е. в горизонтальной плоскости, или в форме качания, так как в противном случае в движение включается ряд других мышц.

Не следует применять таких упражнений, которые способствуют выработке стереотипов, в дальнейшем при восстановлении функций мешающих правильному выполнению движе­ний. Так, например, при ограничении движений в плечевом суставе не следует допускать поднимания плеча при поднимании рук, а также отклонения туловища в противоположную сторону, Пассивные движения при разработке сустава можно применять только после снятия мышечного напряжения (при достижении полного расслабления связанных с суставом мышц). Делать пассивные движения следует крайне осторожно, исходя из физиологических норм движений в этом суставе, не вызывая защитной реакции со стороны больного в виде рефлекторного напряжения мышц. Увеличение амплитуды, полученное при пассивном дви­жении, должно быть непосредственно использовано для выполнения активного упражнения.

При лечении положением активные движения должны выполняться и при наличии у больного корригирующей временной фиксации. Так, например, при «плавниках моржа» ле­чение положением состоит в укладке кисти на шину в положении коррекции. Регулярно сни­мая шину, больной должен упражняться, положив кисть ладонной стороной на постель, стол, собственное бедро или на живот, и передвигать кисть в лучевую сторону. Кроме того, из этого же исходного положения следует отводить указательный палец в направлении к большому, фиксируя его другой рукой, подтягивая к нему подряд остальные три пальца, затем опять от водить указательный палец и т. д. Сначала это делают с помощью другой руки (пассивно-ак- тивно), а потом активно.

При переразгибании пальцев в межфаланговых суставах после снятия валика производят активное разгибание в лучезапястном, пястно-фаланговых суставах и концевых фалангах при фиксации вышележащего сустава, а также сгибание в межфаланговых суставах. В последнем случае в возможно разогнутом виде фиксируются пястно-фаланговые суставы.

При РА наблюдается ряд деформаций в дистальных отделах верхних конечностей, кото­рые не обоснованы основным патологическим процессом, а являются вторичными. Так, при ограничении движений в лучезапястных суставах у больных женщин, много занимающихся вязанием, мышцы, приводящие и отводящие большой палец, остаются напряженными в про­межутках между работой; большой палец находится все время в положении значительного приближения к середине ладони. Постепенно незаметно для больного, ограничивается воз­можность его отведения, в результате чего развивается тугоподвижность переходящая в анки­лоз в пястно-фаланговом суставе большого пальца. После длительного лежания в кровати у больного при вставании может развиться ощущение сводов стопы если вовремя не были ук­реплены соответствующие мышцы голени и стопы. При ощущении поперечного свода стопы и вынужденной ходьбе появляются боли в области головки третьей плюсневой кости, боль­ной с целью уменьшения давления на это место принимает щадящую позу: фиксирует стопу в положении тыльного сгибания, больше опираясь на пятку, и поднимает в тыльном сгиба­нии четыре пальца, надавливая большим пальцем вниз. После такого длительного и сильного напряжения передних мышц голени больной уже не может их расслаблять; они остаются - напряженными и тогда, когда больной лежит, находясь в покое. В результате развиваются туго­подвижность суставов, подвывихи в суставах пальцев и анкилозы. Такого же характера измене­ния появляются, когда больной при ограничении сгибания в тазобедренном или коленном сус­таве ходит с резко выраженным тыльным сгибанием стопы и пальцев, чтобы не задеть пол.

Профилактической задачей в этих случаях является раннее обнаружение таких тенденций и фиксация внимания больного на нежелательности этих временных приспособлений. Боль­ной должен сам исправлять создающиеся порочные положения, чтобы не стать инвалидом.

При III степени функциональной недостаточности суставов в хронической стадии на­блюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, резко выраженные дефор­мации многих суставов, подвывихи в отдельных мелких суставах. Такие больные являются инвалидами, они часто не могут даже самообслуживаться.

При наличии анкилозов задача лечения не сводится к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больных суставах не улучшит их функции.

Лечебная гимнастика у таких инвалидов направлена на то, чтобы использовать все остав­шиеся двигательные возможности больного, развивать заместительные движения, оказать об­щее воздействие на организм, активизировать обменные процессы, по возможности улуч­шить кровообращение и дыхание. Следует воздействовать на менее пораженные суставы, уве­личивая подвижность в них, а также добиваться хотя бы ограниченного восстановления возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания.

Если при I и II степени функциональной недостаточности суставов не должны приме­няться приспособления, которые в будущем могут помешать правильному выполнению дви­жений, то при III степени функциональной недостаточности необходимо для каждого инва­лида искать и подбирать приспособления, облегчающие передвижение и самообслуживание. Так, например, при фиксированной «конской стопе» для облегчения передвижения следует подбивать под тапочку деревянный каблук в форме клина (типа танкетки), высота которого будет зависеть от степени выраженности «конской стопы».

При анкилозе тазобедренного и коленного суставов следует приспосабливать стулья и кровати для сидения инвалида. При анкилозе в положении разгибания этих суставов кро­вать и стулья надо ставить на подставки, что значительно облегчает вставание больного. Следует привязывать «вожжи» к разным местам кровати, с помощью которых больной и ин­валид могли бы изменять свое положение. По возможности надо выводить инвалида из па­латы, лучше всего в физкультурный зал. Положение в зале на кушетке более выгодно для разнообразных движений; на гимнастической стенке можно провести ряд движений, кото­рые в других условиях ему недоступны. Занятия такого инвалида в физкультурном зале дей­ствуют положительно на психоэмоциональную сферу, обогащая ее новыми положительны­ми впечатлениями.

Лечебная гимнастика при псориатическом, бруцеллезном, гонорейном и других артритах строится на тех же основных принципах, что и при РА.

Показания. Лечебная гимнастика показана инвалидам и больным ревматоидным, псориатическим, бруцеллезным, гонорейным артритом во всех стадиях патологического процесса после купирования острого периода; при высокой активности показана дыхательная гимна­стика, лечение положением, при РА — коррекция сводов кисти.

Противопоказания. Не показана лечебная гимнастика при: артритах высокой активности процесса с выраженными артралгиями и большими экссудативными изменениями в суставах; выраженном поражении внутренних органов и их функциональной недостаточности; нали­чии общих противопоказаний, таких как инфекция, лихорадка, острые и подострые заболева­ния внутренних органов, нервной системы, сердечно-сосудистая недостаточность II-III ста­дии и др.

Одной из форм лечебной физической культуры, обладающей выраженным действием на пораженный опорно-двигательный аппарат, является механотерапия.

Упражнения на механотерапевтических аппара­тах при артритах не имеют самостоятельного значения и их применяют только как дополни­тельное воздействие к лечебной физкультуре в основном для развития функции движения и укрепления мышечной силы.

Показаниями к применению механотерапии являются:

1) функциональная недостаточность суставов I—II—III степени;

2) гипотрофия мышц конечностей;

3) контрактуры.