|
Žádost o udělení schengenského víza
Заявление на получение шенгенской визы
Tento formulář žádosti je zdarma
Бесплатная анкета
1. Příjmení (x) Фамилия (х) PETROVA | Část vyhrazená úřadům заполняется учреждением, выдающим визу | ||||||
2. Rodné příjmení (dříve užívané(á) příjmení) (x) Фамилия при рождении (предыдущая / -ие фамилия / -и) (х) IVANOVA | Datum podání žádosti: | ||||||
3. Křestní jméno (jména) (x) Имя / имена (х) MARIA | Číslo žádosti o vízum: | ||||||
4. Datum narození (den–měsíc–rok) Дата рождения (день - месяц - год) 01.01.1970 | 5. Místo narození Место рождения SVERDLOVSKAYA OBL 6. Země narození Страна рождения USSR | 7. Současná státní příslušnost Гражданство в настоящее время RUSSIAN Státní příslušnost při narození, pokud se liší: Гражданство при рождении, если отличается USSR | Žádost podána u □ velvyslanectví/konzulátu □ společného střediska pro žádosti □poskytovatele služby □obchodního zprostředkovatele □ hranice Název: □ jiné | ||||
8. Pohlaví Пол □ muž R žena мужской женский | 9. Rodinný stav Семейное положение □ svobodný/á R ženatý/vdaná □ rozvedený/á холост / не замужем женат / замужем разведен/-а □ žijící odděleně □ vdovec/vdova □ jiný (prosím upřesněte) не проживает с супругом вдовец / вдова иное (уточнить) | ||||||
10. V případě nezletilých osob: příjmení, jméno, adresa (pokud se liší od adresy žadatele) a státní příslušnost vykonavatele rodičovské odpovědnosti / poručníka nebo opatrovníka / zákonného zástupce Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя | Spis zpracován: Podpůrné doklady: □cestovní doklad □zdroj obživy □pozvání □dopravní prostředek □TMI □další: Rozhodnutí o vízu: □zamítnuto □uděleno: □A □C □LTV Platnost: od……………………………. do……………………………. Počet dnů: | ||||||
11. Případně národní identifikační číslo Идентификационный номер, если имеется | |||||||
12. Druh cestovního dokladu Тип проездного документа R běžný cestovní pas □ diplomatický pas □ služební pas □ úřední pas обычный паспорт дипломатический паспорт служебный паспорт официальный паспорт □ zvláštní pas □ jiný cestovní doklad (prosím upřesněte) особый (специальный) паспорт иной (другой) проездной документ (указать какой) | |||||||
13. Číslo cestovního dokladu Номер проездного документа 70 №1234567 | 14. Datum vydání Дата выдачи 15.05.2010 | 15. Platnost do Действителен до 15.05.2020 | 16. Vydal Кем выдан UFMS 456 | ||||
17. Adresa bydliště žadatele a e-mailová adresa Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя EKATERINBURG LENINA 1/2 - 25 | Telefonní číslo (čísla) Номер/-а телефона +7 (343) 123-45-67 | ||||||
18. Bydliště v zemi jiné, než je země, jejímž je žadatel v současné době státním příslušníkem Страна пребывания, если не является страной гражданства □ ne □ ano □ povolení k pobytu nebo jiný odpovídající doklad…………………………….. нет да вид на жительство или равноценный документ č. ……………….………………… platnost do….…………………………. № действителен до | |||||||
\ * 19. Současné zaměstnání Профессиональная деятельность в настоящее время MANAGER | |||||||
* 20. Zaměstnavatel, jeho adresa a telefon. U studentů název a adresa vzdělávací instituce Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения. OOO «RABOTA» EKATERINBURG MALYSHEVA 1/2 – 15 +7 (343) 123-45-67 | |||||||
21. Hlavní účel(y) cesty: Основная цель/-и поездки R turistika □ obchod □ návštěva rodiny nebo přátel □ kultura □ sport □ oficiální návštěva туризм деловая посещение родственников или друзей культура спорт официальная □ zdravotní důvody □ studium □ průjezd □ letištní průjezd □ jiné (prosím upřesněte) лечение учеба транзит транзит ч. аэропорт иная (указать) | |||||||
22. Členský stát (členské státy) určení Страна(ы) назначения Česká Republika | 23. Členský stát prvního vstupu Страна первого въезда Česká Republika | ||||||
24. Počet požadovaných vstupů Виза запрашивается для R jeden vstup □ dva vstupy □ více vstupů однократного двукратного многократного въезда въезда въезда | 25. Předpokládaná doba trvání pobytu nebo průjezdu - uveďte počet dnů Продолжительность пребывания или транзита | ||||||
Políčka označená hvězdičkou (*) nevyplňují rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska (manžel, manželka, děti, závislý předek v přímé linii) požívající práva volného pohybu. Rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska předloží doklady, které tento příbuzenský vztah dokládají, a vyplní políčka 34 a 35.
Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/-а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.
(x) Políčka 1-3 je třeba vyplnit v souladu s údaji v cestovním dokladu.
(х) Поля 1-3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
26. Schengenská víza udělená v posledních třech letech Шенгенские визы, выданные за последние три года □ ne R ano datum (data) platnosti od …03.04.2009…. do …03.10.2009…, ESP нет да дата, если известна FRA (12.12.2008 – 12.01.2009); ITA (01.09.2008 – 01.10.2008) | ||||||
27. Dříve odebrané otisky prstů za účelem žádosti o udělení schengenského víza Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы R ne □ ano datum, je-li známé …………………………………… нет да дата, если известна | ||||||
28. Případné povolení ke vstupu do cílové země Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо Udělil ……………………………….. Doba platnosti od ……………………do ………………………. Кем выдано Действительно с до | ||||||
29. Předpokládané datum příjezdu do schengenského prostoru Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону 01.05.2010 | 30. Předpokládané datum odjezdu ze schengenského prostoru Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны 08.05.2010 | |||||
* 31. Příjmení a jméno zvoucí osoby nebo zvoucích osob v členském státu (členských státech). Pokud jich není, uveďte jméno hotelu (hotelů) nebo adresu dočasného ubytování v členském státu (členských státech) Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес /-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения. PRAGUE CENTRE PLAZA 3* | ||||||
Adresa a e-mailová adresa zvoucí osoby (zvoucích osob)/hotelu (hotelů)/dočasného ubytování Адрес и адрес электронной почты приглашающего лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временного пребывания FUGNEROVO NAM. 1 PRAHA 2 | Telefon a fax Телефон и факс +420 234 711 414 | |||||
* 32. Název a adresa zvoucí společnosti/organizace Название и адрес приглашающей компании / организации | Telefon a fax společnosti/organizace Телефон и факс компании / организации | |||||
Příjmení, jméno, adresa, telefon, fax, e-mailová adresa kontaktní osoby ze zvoucí společnosti/organizace Фамилия, имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица компании / организации | ||||||
* 33. Náklady spojené s cestou a s pobytem žadatele hradí Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает | ||||||
R žadatel sám сам заявитель Způsoby podpory Средства R hotovost наличные деньги □ cestovní šeky дорожные чеки R kreditní karta кредитная карточка R předplacené ubytování предоплачено место проживания R předplacená doprava предоплачен транспорт □ jiný (prosím upřesněte) иные (указать) ………..………………… | □ sponzor (zvoucí osoba, společnost, organizace), prosím upřesněte спонсор (приглашающее лицо, компания, организация), указать □ uvedený v poli 31 nebo 32 ………………………………………… упомянутые в пунктах 31 или 32 □ jiný (prosím upřesněte) …………………………………….……… иные (указать) Způsoby podpory средства □ hotovost наличные деньги □ poskytnutí ubytování обеспечивается место проживания □ pokrytí všech nákladů během pobytu оплачиваются все расходы во время пребывания □ předplacená doprava оплачивается транспорт □ jiný (prosím upřesněte) ……………………………………………. иные (указать) | |||||
34. Osobní údaje rodinného příslušníka, který je občanem EU, EHP nebo Švýcarska Личные данные члена семьи, являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского, Экономического Пространства или Швейцарии | ||||||
Příjmení Фамилия | Jméno (jména) Имя (имена) | |||||
Datum narození Дата рождения | Státní příslušnost Гражданство | Číslo cestovního dokladu nebo průkazu totožnosti Номер паспорта или удостоверения личности | ||||
35. Příbuzenský vztah s občanem EU, EHP nebo Švýcarska Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии □ manžel(ka) □ dítě □ vnuk/vnučka □ závislý předek v přímé linii супруг/-а ребенок внук/-чка экономически зависимый родственник по восходящей линии | ||||||
36. Místo a datum Место и дата EKATERINBURG | 37. Podpis (u nezletilých podpis vykonavatele rodičovské odpovědnosti/zákonného zástupce, poručníka nebo opatrovníka) Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||
Приложение 6