Общие нарушения 11 страница

Расстройства микроциркуляции при травматическом шоке

При разных видах шока падает объемная скорость тока крови на периферии. Стаз (остановка кровотока или тока других жидкостей организма) при шоке служит отправным пунктом воспаления, ли­шенного защитного значения и составляющего патогенез множествен­ной системной недостаточности у больных с тяжелыми ранениями и трав­мами.

Стаз почти эквивалентен ишемии. В результате стаза возникает гипок­сия клеток, кровоснабжаемых по микрососудам, в просвете которых про­изошло замирание тока крови. Свои действия гипоксия оказывает и на эндотелиальные клетки. Гипоксичные эндотелиоциты экспрессируют селектин, интерлейкин-8, фактор активации тромбоцитов, а также меж­клеточную адгезивную молекулу-1 (ЭЛАМ). Это резко повышает адгезивность эндотелиальных клеток по отношению к полиморфонуклеарам и через адгезию активирует нейтрофилы. Адгезия активированных нейтрофилов представляет собой тот этап воспаления, после которого реализуется весь алгоритм патологи­ческой реакции. Воспалительная альтерация разруша­ет структурно-функциональные элементы органов-эффекторов, и поэтому возникает множественная системная недостаточность (В.Ю. Шанин, 2000).

После того как инфузии, анальгезия и трансфузии по показаниям восстанавливают микроциркуляцию, в тканях возникают реперфузионные повреждения, о которых мы будем говорить ниже. Расстройства микроциркуляции при шоке характеризует заполнение просвета микрососудов агрегатами активированных нейтрофилов и тромбоцитов, а также обтурация просвета венул и других микрососудов нейтрофилами и прочими клеточными эффекторами вос­паления, фиксированными адгезией на поверхности эндотелиальных кле­ток. Одновременно с интерстициальным отеком обтурация микрососу­дов клетками составляет морфопатогенетическую картину сладжа (англ. sludge — грязь).

Периферический интерстициальный отек при шоке — это результат несостоятельности аварийной компенсаторной реакции, которую назы­вают централизацией кровообращения. Ее цель — увеличение общего венозного возврата к сердцу через шунтирование крови в обход капил­ляров по артериоло-венулярным анастомозам. Артериоло-венулярные анастомозы мобилизуются для обходного кровотока посред­ством спазма прекапиллярного и посткапиллярного сфинктеров.

Спазм прекапиллярного и посткапиллярного сфинктеров вызывает циркуляторную гипоксию вплоть до ишемии в участке органа или тка­ни, которые снабжаются артериальной кровью по артериолам со спазмированными прекапиллярными сфинктерами. В результате циркуляторной гипоксии в клетках и тканях накапливается и диссоциирует мо­лочная кислота. Это вызывает быстрый рост концентрации протонов в клетках и интерстиции. Известно, что содержание протонов в интер-стиции и клетках находится в обратной связи с сосудистым тонусом и степенью спазма прекапиллярного и посткапиллярного сфинктеров. В физиологических условиях посткапиллярный сфинктер действует в сре­де с большей концентрацией свободных ионов водорода. Поэтому мест­ный лактатный ацидоз вначале устраняет спазм прекапиллярного сфинктера и восстанавливает поступление плазмы и клеток крови в ка­пилляры. Сохраняющийся некоторое время спазм посткапиллярного сфинктера препятствует возвращению элементов крови в системное кро­вообращение. Активация гипоксией и свободными кислородными ра­дикалами эндотелиальных клеток (превращение эндотелиальных кле­ток в клеточный эффектор воспаления) вызывает адгезию полиморфонуклеаров и мононуклеарных фагоцитов к эндотелиоцитам. Одновре­менно действие свободных радикалов превращает мононуклеарные фа­гоциты, постоянно присутствующие в тканях, и моноциты из циркули­рующей крови в источник провоспалительных цитокинов. В результате воспалительной альтерации организм начинает терять микрососуды и другие клеточные элементы органов и тканей. Ткани с нарушениями периферического кровообращения становятся источниками цитокинов, которые, циркулируя с кровью в повышенной концентрации, вызыва­ют системную воспалительную реакцию. Действие провоспалительных цитокинов и хемоаттрактантов на уровне венул сокращает эндотелиоциты, образуя между ними так называемые «зазоры». Это повышает про­ницаемость стенки микрососудов и объем ультрафильтрата, поступаю­щий в интерстиций. Кроме того, фактором роста ультрафильтрации является связанный со стазом рост гидростатического давления в про­свете микрососудов. В данном случае рост гидростатического давления особенно выражен, поскольку кровь как бы нагнетается в капилляры по артериолам при закрытом посткапиллярном сфинктере.

Расстройства микроциркуляции при шоке повышают объем ультра­фильтрата, который поступает в межклеточные пространства на уров­не всего организма. Через падение внутрисосудистого объема это угне­тает системное кровообращение, таким образом расстройства периферичес­кого кровообращения через действие того или иного патогенетическо­го механизма всегда вызывают расстройства системного кровообраще­ния.

Ишемия нейронов головного мозга.
Механизм эндогенизации постишемической гибели нейронов

Преходящая ишемическая атака — нарушение нормального действия определенных и локализованных в одной небольшой области головно­го мозга центров и совокупностей нейронов, которое проявляет себя соответствующей неврологической симптоматикой в течение не более 24 часов.

Если обратное развитие неврологических симптомов происходит в течение более 24 часов, то констатируют обратимую неврологическую дисфункцию. Данные синдромы в своей основе всегда имеют тромбоз или разрушение мозговых артерий, связанные с атеросклерозом и арте­риальной гипертензией. При этом у 15 % больных патологические изме­нения сосудов сохраняются, несмотря на обратное развитие неврологи­ческих симптомов. Об этом свидетельствуют результаты компьютерной томографии.

Временные постишемические неврологические нарушения являются предвестниками инсульта (апоплексии). Полагают, что патогенетически обоснованным спо­собом профилактики инсульта служит назначение внутрь 30 мг ацетилсалициловой кислоты в день. При такой дозе снижается агрегация тромбоцитов в результате угнетения образования кровяными пластин­ками тромбоксана -А2, но образование антиагреганта простациклина эндотелиальными клетками существенных изменений не претерпевает.

Геморрагический инсульт (мозговой удар, апоплексия) — состояние острой потери сознания, которое вызывают: а) кровоизлияния в мозговую ткань с нарушением целостности сосуди­стой стенки;
б) тромбоз мозговых сосудов.

Тромбоз сосуда, разрыв его стенки в области атеросклеротического поражения, кровоизлияние — это следствия специфического хроническо­го воспаления сосудистой стенки и нарастания артериальной гипертензии. Основной фактор риска инсульта — это артериальная гипертензия. Инсульт как причина постишемических дефектов мозговой ткани может быть причиной стойких неврологических нарушений в виде крайнего падения когнитивных способностей, стойких параличей, не­держания мочи и прочего. Однако следует помнить, что великий Пастер основ­ную часть своих открытий совершил после инсульта.

Циркуляторная гипоксия нейрона головного мозга при определен­ном снижении напряжения О2в цитозоле вызывает ряд причинно-следственных изменений, приводящих к гибели нейрона. Глутаматный каскад — это именно такой ряд при­чин и следствий. Его вызывают расстройства мозгового кровообраще­ния.

Тромбоз сосудов головного мозга вызывает две зоны гипоксических повреждений. В одной из них, снабжаемой кровью исключительно из обтурированной или поврежденной артерии, нейроны обречены на бы­стрый гипоксический цитолиз. В другой, куда артериальная кровь в не­достаточном количестве поступает по коллатералям, действуют меха­низмы глутаматного каскада.

Глутаматный каскад составляют три основных этапа:

1. Индукция.

2. Амплификация (усиление).

3. Экспрессия (явная гибель нейронов головного мозга в результате действия глутаматного каскада).

На этапе индукции гипоксичные нейроны в повышенных количествах секретируют нейротрансмиттер глутамат в межклеточные пространства. Глутамат возбуждает М-метил-О-аспартатные рецепторы. В результа­те возбуждения данных рецепторов открываются натриевые и кальцие­вые каналы наружной мембраны нейрона, и катионы устремляются в клетку. Кроме того, глутамат является лигандой по отношению к другим рецепторам. Их возбуждение вызывает образование в клетке вторичных мессенджеров диацилглицерола и инозитол-1,4,5-трифосфата.

На этапе амплификации избыток натрия в цитозоле гипоксичных нейронов активирует механизм поступления в клетку кальция в обмен на натрий. Одновременно патологически интенсивно синтезируемый инозитол-1,4,5-трифосфат повышает высвобождение кальция из клеточ­ных депо. Рост содержания в цитозоле клеток диацилглицерола и сво­бодного кальция активирует внутриклеточные ферментные системы, что, в частности, приводит к еще большему высвобождению глутамата.

На этапе экспрессии избыточное содержание в цитозоле свободного кальция служит причиной активации ферментов, разрушающих дезоксирибонуклеиновую кислоту, белки и фосфолипиды. Катаболизм фосфолипидов приводит к образованию арахидоновой кислоты, которая служит субстратом образования свободных кислородных радикалов и эйкосаноидов. Эйкосаноиды — это циклические жирные кислоты, кото­рые образуются из арахидоновой кислоты, синтезируемой из фосфолипидов клеточных мембран. Молекула эйкосаноидов содержит 20 ато­мов углерода. Действие данных биоактивных веществ, вместе с другими метаболитами арахидоновой кислоты (лейкотриенами, простагландинами, тромбоксанами и пр.), меняет микроциркуляцию в зоне ишемии таким образом, что стаз в микрососудах вызывает воспаление, направленное на элиминацию из организма остатков клеток, погибших от недостатка кислорода. Эйкосаноиды вызывают воспаление, так как многие из них представляют собой мощные хемоаттрактанты. Высвобождение эйко­саноидов, действие которых расширяет зону стаза в микрососудах, рас­ширяет зону действия механизмов глутаматного каскада.

Патогенетические механизмы повреждений клеток,
обусловленных возобновлением кровообращения после ишемии

Известно, что повреждения тканей и клеток, обусловленные ишеми­ей, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока. Наоборот, восстановление кровотока усугубляет поврежде­ния. «Ишемически/реперфузионное» повреждение тканей и клеток свя­зывали с действием молекулярного кислорода и его высокореактогенных метаболитов, супероксида (супероксидного аниона) и перекиси во­дорода. При этом полагали, что причиной расстройств периферическо­го кровообращения и дисфункций на уровне клеток является непосред­ственное действие высокореактогенных метаболитов кислорода (сво­бодных кислородных радикалов) на структуры эндотелиальных клеток и другие элементы сосудистой стенки.

Эндотелиальные клетки и полиморфонуклеарные лейкоциты пред­ставляют собой основные источники высокореактогенных метаболи­тов кислорода. Эндотелиоциты образуют супероксид и перекись водо­рода через рост активности связанной с мембранами митохондриальной клетки ксантиноксидазы. Другой источник — это митохондрии эндотелиальной клетки, в которых ишемия нарушает перенос электронов по цепи дыхательных ферментов.

В настоящее время стало ясным, что патогенез «ишемически/реперфузионного» повреждения тканей составляют следующие основные зве­нья:

1. Активация эндотелиальных клеток, полиморфо- и мононуклеаров (создание пула клеточных эффекторов «ишемически/реперфузионного» повреждения клеток и тканей).

2. Образование высокореактогенных метаболитов кислорода эндотелиальными клетками, которое служит причиной все большей акных фагоцитов в качестве эффекторов повреждений тканей и клеток.

3. Высвобождение активированными нейтрофилами медиаторов, ко­торые повышают проницаемость эндотелиального барьера.

«Ишемически/реперфузионное» повреждение клеток и тканей снижает экспрессию оксида азота эндотелиальными клетками. Оксид азота всту­пает со свободными кислородными радикалами в реакцию. В результа­те образуются молекулы, атомы кислорода которых не содержат непар­ных электронов на внешней орбите. Так как оксид азота представляет собой молекулу, инактивирующую свободные кислородные радикалы, то снижение образования NO служит причиной роста содержания в клет­ках и межклеточных пространствах свободных кислородных радикалов. Аккумуляция свободных кислородных радикалов сопровождается рос­том их образования через активность ксантиноксидазы и через утечку электронов с цепей митохондриальных дыхательных ферментов, расстро­енных ишемией. Данные электроны находят свое место на внешней ор­бите атомов кислорода, становясь непарными и порождая свободные кислородные радикалы.

Под действием свободных кислородных радикалов растет экспрес­сия медиаторов воспаления активированными эндотелиальными клет­ками. Кроме того, источниками медиаторов воспаления являются туч­ные клетки, которые высвобождают и синтезируют флогогены (лейкотриен В2, фактор активации тромбоцитов и др.) в ответ на действие высокореактогенных метаболитов кислорода.

Действие флогогенов на нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты, участвующие в воспалении, вызывает экспрессию на их поверхности адгезивных молекул. Воздействие на эндотелиальные клетки свободных радикалов повышает экспрессию геномом данных клеток транскрипци­онного ядерного фактора. Действие данного фак­тора на соответствующие гены вызывает экспрессию адгезивных моле­кул на поверхности эндотелиальных клеток, в результате чего про­исходит адгезия друг к другу полиморфонуклеаров и эндотелиоцитов. Адгезированные к эндотелию активированные нейтрофилы высвобож­дают протеазы, свободные кислородные радикалы и факторы, повыша­ющие проницаемость стенки эндотелия, что нарушает эндотелиальный барьер между сосудистым сектором и интерстицием. Особенно подвер­жены повреждению активированными в зоне ишемии нейтрофилами стенки венул. Повреждение венул связано с образованием из агрегатов активированных нейтрофилов пробок в просвете капилляров.

Адгезия в зоне ишемии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам приводит к эмиграции нейтрофилов в интерстиций. В ходе эмиграции происходит экзоцитоз. Все это заставляет говорить о постишемическом воспалении, повреждающем клетки, которые не встали на путь цитолиза и апоптоза во время ишемии.

Следует заметить, что лишь длительная и разная по силе для разных тканей и клеток ишемия может через «ишемически/реперфузионное» повреждение вызвать постишемическое воспаление, разрушающее струк­турно-функциональные элементы органов-эффекторов и вызывающее недостаточность полезных приспособительных результатов функцио­нальных систем.

Патогенез постишемического цитолиза клеток сердца.
Действие свободных кислородных радикалов
и другие патогенетические меха­низмы

Острая ишемия миокарда вызывает гипоэргоз кардиомиоцитов. Кри­тический недостаток свободной энергии запускает ряд патологических процессов.

При определенной тяжести и длительности ишемии патологические процессы не подвергаются обратному развитию восстановлением дос­тавки клеткам сердца О2. При этом длительность ишемии является детерминантой необратимости постишемической гибели клеток сердца.

Непосредственные причины постишемической гибели кардиомиоци­тов возникают в результате действия ряда основных патогенетических механизмов:

1. Накопление в цитозоле кардиомиоцитов лактата и ацидоз вследствие недостаточности аэробного гликолиза.

2. Активация фосфолипаз (связанных с мембранами клеток).

3. Образование свободных кислородных радикалов.

4. Альтерация при воспалении вследствие активации (в частности аци­дозом и свободными кислородными радикалами) мононуклеаров, эндотелиальных клеток и полиморфонуклеаров.

5. Рост содержания свободного кальция в цитозоле кардиомиоцитов.

6. Рост содержания в клетках сердца натрия как следствие гипоэргоза и причина клеточного отека.

Гипоксический гипоэргоз обуславливает аккумуляцию в цитозоле клеток цитотоксичных продуктов метаболизма, в частности поверхнос­тно-активных липидов, образующихся из неокисленных жирных кислот.

При гипоксии миокарда в нем активируется фосфолипаза А2, при воздействии которой на лецитин клеточных мембран образуется лизолецитин. Лизолецитин, вступая в соединение с молекулой любой сво­бодной внутриклеточной кислоты (линолевой и др.), образует высоко поверхностно-активные лизофосфолипидные мицеллы, которые разру­шают мембраны клеток сердца.

Свободные кислородные радикалы — высокореактогенные молекулы. В основном повреждающее действие свободных кислородных ради­калов составляют:

1. Перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот, состав­ляющих плазматическую и цитоплазматические клеточные мембра­ны.

2. Окисление и инактивация энзимов, молекулы которых содержат сульфогидрильные группы.

3. Деполимеризация полисахаридов.

4. Повреждение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Основная внутриклеточная система инактивации свободных кисло­родных радикалов — это система фермента супероксиддисмутазы. Супероксиддисмутаза — это катализатор восстановления свободных кисло­родных радикалов до молекулярного кислорода и воды.

Инактиватор свободных кислородных радикалов — это любая из экзоэндогенных молекул, которая обладает свойством предотвращать и ос­лаблять патогенное влияние свободных кислородных радикалов на клет­ку. Кроме супероксиддисмутазы, к ним относят церулоплазмин, цистеин, глутатионредуктазу, трансферрин, витамин Е и D-пенициламин.

Свободные радикалы образуются через захват атомом кислорода электронов в присутствии протонов. Добавление одного электрона при­водит к образованию супероксидного аниона. Добавление двух элект­ронов — к образованию Н2О2. Захват трех электронов — к образованию гидроксильного радикала. В основном в гипоксичных тканях (в ишемизированном миокарде) свободные кислородные радикалы образуются и высвобождаются эндотелиоцитами и нейтрофилами. При этом радикалы активируют названные клетки, превращая их в клеточные эффекторы воспаления.

Причина усиленного образования свободных кислородных радика­лов во время ишемии состоит в том, что при острой гипоксии идет вос­становление элементов электронно-транспортной цепи митохондрий, что приводит к усиленной утечке электронов из дыхательной цепи. Данные электроны, вступая во взаимодействие с молекулярным кислородом, образуют свободные кислородные радикалы. Возобновление снабжения тканей артериальной кровью восстанавливает биологическое окисле­ние, но интенсивность при этом тока электронов по электронно-транс­портной цепи сразу после восстановления кровообращения невелика. Таким образом значительная часть кислорода, поступающего в ткани после восстановления кровообращения, служит субстратом образования сво­бодных кислородных радикалов. В этой связи можно постулировать, что длительность периода ишемии во многом определяет интенсивность образования свободных кислородных радикалов в период реперфузии.

Ишемия повышает содержание в тканях одного из субстратов об­разования свободных кислородных радикалов, свободных ионов водо­рода. После возобновления кровоснабжения тканей в них растет содер­жание другого субстрата образования свободных кислородных радикалов, кислорода. В результате после возобновления нормального крово­обращения в ранее ишемизированных тканях в них во много раз возра­стает содержание свободных кислородных радикалов, что обуславли­вает повреждение тканей при устранении ишемии («реперфузионный» синдром).

Свою роль в постишемическом нарастании образования сво­бодных кислородных радикалов играет снижение при ишемии активно­сти в клетке инактиваторов кислородных радикалов. Известно, что ишемия снижает активность митохондриальной супероксиддисмутазы на 50 %.

Мононуклеарные фагоциты действуют как клетки, способные вызывать постишемическое воспаление. Мононуклеары интенсив­но высвобождают в зоне инфаркта миокарда фактор некроза опу­холей, что является одним из звеньев патогенеза постишемического ци­толиза кардиомиоцитов. Чем больше длительность ишемии, тем боль­ше активация мононуклеаров в зоне ишемии миокарда. Рост транскрип­ции провоспалительных цитокинов с генов мононуклеаров начинается сразу после возникновения ишемии.

Гипоксический гипоэргоз кардиомиоцитов снижает скорость актив­ного связывания кальция саркоплазматическим ретикулумом. Накоп­ление свободного кальция в цитозоле кардиомиоцитов усиливает постишемический цитолиз клеток сердца посредством действия следующих патогенетических механизмов:

1) контрактуры рабочих кардиомиоцитов, которая через сдавление мик­рососудов обостряет ишемию;

2) увеличения концентрации кальция в митохондриях, что снижает улавливание свободной энергии клетками сердца;

3) активации фосфолипаз как причины деструкции клеточных мемб­ран;

4) активации нейтральных протеаз как причина деструкции белковых структур кардиомиоцитов.

Гипоксический гипоэргоз, угнетая активный трансмембранный пе­ренос катиона натрия в межклеточные пространства, повышает содер­жание катиона натрия и воды в клетках. Отек клеток служит одним из механизмов их постишемического цитолиза.

Время ишемии — детерминанта необратимых постишемических по­вреждений кардиомиоцитов. В этой связи способом выбора экстренной реваскуляризации ишемизированного миокарда следует считать интер­венционную пластику венечных артерий (В.Ю. Шанин, 2000).

Ч А С Т Ь II

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Глава 18
ПАТОЛОГИЯ В СИСТЕМЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Вначале напомню, что эритроциты составляют большую часть форменных элементов крови. Их количество колеблется у женщин в диапазоне 3,5–4,5 х1012/л, у мужчин 4,0–5,0 х1012/л.

Эритропоэз — процесс структурной, метаболической и функциональной дифференцировки от полипотентной стволовой клетки до зрелого эритроцита. Протекает он у эмбриона, плода и взрослого человека в разных органах. У эмбриона начинается на 19–22-й день в кровяных островках желточного мешка и в мезодермальной ткани, после 5-й недели внутриутробного развития плода кроветворение идет преимущественно в печени и селезенке, а на 4–5-м месяце начинается костно-мозговой период гемопоэза, который сохраняется и у взрослых. Стадийность этого процесса известна из курса гистологии и физиологии, поэтому на нем останавливаться не будем. Напомню, что процесс дифференцировки эритробласта в ретикулоцит занимает около 3 суток, а продолжительность жизни эритроцитов составляет 100–130 дней. После этого они разрушаются в основном в селезенке, печени и костном мозге.

Многочисленные разновидности нарушений и реактивных изменений в системе эритроцитов объединяют в три группы: 1) эритроцитозы, 2) эритропении, 3) анемии.

Эритроцитозы

Эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с нормой (>4,5 х1012/л у женщин и 5,0 х1012/л у мужчин).

Различают два вида эритроцитозов:

А. Первичные (самостоятельные формы болезни): 1) эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), 2) «семейные» (наследуемые) эритроцитозы.

Б. Вторичные (симптомы других болезней или процессов):1) абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или элиминации эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); 2) относительные: а) гемоконцентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные.

Первичные эритроцитозы. Из эритремий в клинике наиболее часто наблюдается болезнь Вакеза (синонимы: эритремия, «истинная» полицитемия). Заболеваемость 0,6–1,6 на 100 000 чел. Относится к числу хронических гемабластозов (лейкозов). Причины — как и других опухолей — канцерогенные агенты различного характера. При этом важным условием реализации действия бластомогенных агентов является снижение активности антиканцерогенных и/или аутосомных механизмов противоопухолевой защиты организма, инактивирующих эти агенты, или последствия их действия — мутировавшие гены или активированные «онкогены».

В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение количества и неограниченная пролиферация клеток — предшественниц миелопоэза. Следовательно, наряду с увеличением количества эритроцитов нередко отмечается также гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия).

Проявления:

1. В костном мозге — неопластическая пролиферация миелоидных клеток в проксимальных и дистальных отделах трубчатых костей. Этот процесс выявляется также в печени и селезенке.

В отличие от вторичных эритроцитозов, характерно снижение уровня эритропоэтина в плазме крови. На поздних стадиях эритремии часто развивается постэритремический миелофиброз, ведущий к уменьшению «плацдарма» эритропоэза, сочетающегося с анемией и нередко — с тромбоцитопенией.

2. В периферической крови — увеличение количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, нейтрофилез (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов), базофилия и моноцитоз, сочетающиеся с гиперволемией. Абсолютное содержание Нb в крови повышено (до 180–200 г/л), а цветовой показатель ниже нормы (отстает синтез Нb от процесса дифференцировки эритроцитов).

На финальных этапах болезни — эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения.

3. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы. Проявляются развитием артериальной гипертензии, нарушением органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Артериальная гипертензия — результат повышения периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса в связи с увеличением объема и вязкости крови.

Расстройства микроциркуляции наиболее часто имеют место в сосудах мозга, сердца, почек и обусловлены усиленным тромбообразованием (следствие полицитемии, увеличения вязкости крови, следовательно, снижения скорости ее тока по сосудам).

К числу первичных эритроцитозов еще относят ряд семейных, наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и патогенезом. Клиника и проявления такие же, но отличаются от болезни Вакеза неопухолевым характером активации пролиферации эритроидных клеток.

Вторичные абсолютные эритроцитозы. Причиной является повышение образования эритропоэтина. Наиболее часто это обусловливает следующие состояния:

1) Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина. Следовательно, эритроцитоз — обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. При гипоксии эритроцитоз носит адаптивный, компенсаторный характер.

2) Локальная ишемия почки (обеих почек), реже — печени, селезенки (при кистах, отеке, стенозе артерии).

3) Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки).

Проявления в периферической крови: увеличение числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом. Наблюдается умеренная полицитемическая гиперволемия.

Вторичные относительные эритроцитозы. Они характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Наиболее частыми причинами развития являются:

1) снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

2) выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления обусловлены гемоконцентрацией с развитием нормо- или гиповолемической полицитемий и увеличением гематокрита.

Эритропении. Состояния, характеризующиеся снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (< 3,5 х1012/л у женщин и 4,0 х1012/л у мужчин). В чистом виде эритропении без одновременного снижения содержания Нb, как правило, не встречаются. Одновременно обычно отмечается параллельное снижение и Нb. Такие состояния называются анемией.

Анемии

Анемии — это состояния, характеризующиеся снижением общего количества Нb в организме и, как правило, его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния, когда количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

От анемий следует отличать гидремии — состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемоделюция) при нормальном общем содержании Нb и эритроцитов. Концентрация Нb в единице объема крови при этом снижается (формальная картина анемии). Однако в данном случае говорят о «ложной» анемии, так как общее количество Нb не изменяется. Наблюдается после инфузии большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови, при беременности.

С другой стороны, при обезвоживании организма пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное потение и т.д.) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице объема крови количество Нb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего количества в организме. Значит, в клинике нужна тщательная дифференцированная диагностика таких состояний.

Итак, уясним, что основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания общего Нb и в единице объема крови. Отсюда следует, что главная патофизиологическая сущность анемии и ее значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.