доц. В. А. Романовский

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

доц. В. А. Романовский

Лекция 30 мая 2001 года.

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО 2

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ 2

Введение. 2

1. Проблема классификации психических заболеваний 3

Исторический аспект. 3

Эпистемологический аспект. 5

Проблема классификации в психиатрии. 10

Анализ классификации МКБ-10 15

2. Методология клинического диагноза в психиатрии 20

Базовые диагностические термины. 20

2.1 Семантический аспект диагностики 23

2.1.1. Расстройства органического круга 28

2.1.2. Расстройства эндогенно функционального круга 33

2.1.3.Экзогенно функциональные состояния 37

(Психогенные расстройства). 37

2.2. Процедурный аспект диагностики 39

2.2.1.Клиническая оценка статуса 41

2.2.1.1. Объективная симптоматика 44

Состояние сознания. 44

Внимание 47

Сфера восприятия 48

Аффективная сфера 49

Мышление 49

Память. 51

Оценка доступности больного. 51

2.2.1.2. Субъективная симптоматика 52

Активные жалобы. 52

Дополнительные жалобы. 52

Пассивные жалобы. 53

2.2.2.Клиническая оценка статуса 53

2.2.3. Систематический (научный) диагноз 55

3.1Симптоматический этап (уровень) 55

3.2 Синдромологический этап (уровень) 56

3. Нозологический этап (уровень) 56

2.2.4.Диагноз больного 59

Патопластические факторы, влияющие на оформление структуры синдрома. 60

Фактор пола. 60

Фактор возраста 61

Фактор преморбидной личности 62

Фактор локализации поврежденной функции. 62

Фактор биологических ритмов 62

Фактор национально-расовый. 63

Фактор генетический. 63

2.3. Логико-психологический аспект диагностики 64

3.Диагностика в психотерапии 66

Введение.

Всегда звучало банальностью, что лечение больного начинается с установления диагноза. Еще Гиппократ говорил, что "Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует". Однако мы видим, что сегодня проблемы диагностики практически не обсуждаются, а проблемы фармакотерапии, например, обсуждаются намного чаще, чем психопатологические, из-за чего у нас невольно складывается впечатление, что основные клинические, диагностические проблемы уже решены, а главное, что стоит на повестке дня это проблемы прикладные, т.е. - проблемы терапии, лечения. Вместе с тем, замечено, что если в сложные периоды развития любой науки методологические проблемы актуализировались, то их решение всегда обеспечивало положительные сдвиги в общей ситуации.

В повседневной клинической работе практические врачи чаще всего озабочены приобретением новых знаний, расширению своей эрудиции, поиску информации о новых исследованиях, препаратах. Знания это абсолютная ценность, и это доказывать никому не нужно. Однако известно так же и то, что врачи, обладающие большими знаниями, не всегда лучше других разбираются в больном, ставят диагноз. На каком то этапе любой врач начинает понимать, что просто неограниченное накопление знаний бесперспективно, это загромождает мышление, лишая его ясности и четкой определенности. Замечено, что у хороших диагностов знания лучше организованы, приведены в систему, которая облегчает работу с клиническим материалом. Каждый специалист, понимает он это или нет, свои знания как-то в себе упорядочивает. Видимо это происходит рефлекторно и бессознательно, потому что такова одна из основных потребностей, способностей нашей психики: организовывать и упорядочивать свой багаж знаний. Сознательная систематика и упорядочивание знаний процесс намного более сложный, чем их накопление.

Но и этого квалифицированному специалисту бывает недостаточно. Ему еще нужен метод установления диагноза, который позволяет более эффективно пользоваться даже упорядоченными теоретическими знаниями, применять их у постели больного, т.е. узнавать их на конкретном клиническом материале, и благодаря правильно организованному клиническому мышлению быстро и точно ставить диагноз.

В психиатрии, как нигде, впрочем, ярко представлены в чем-то полярные подходы к нашей повседневной работе. Одни специалисты настаивают на твердой и жесткой методологии, другие считают нашу профессию чисто творческой. Вряд ли хирурги, терапевты или патологоанатомы будут говорить о том, что их ремесло есть в чистом виде искусство. Такое отношение к своей работе чаще можно услышать у нас, в психиатрии, а еще чаще в психотерапии. У нас много врачей, которые уверены, что их дело это сплошное искусство. А искусству противны всякие методики. Здесь творец все время выходит за рамки канонов, импровизирует. Всякие методики убийственны для такого подхода. Это есть, конечно, абсолютизация одной очень приятной и важной стороны нашей деятельности, потому что действительно в психиатрии врач может творить, особенно в области психотерапии, здесь это проявляется особенно ярко. Но все равно, никто не избавлен от необходимости методически упорядочивать свои знания. Метод экономит силы и делает работу более упорядоченной и прогнозируемой, и, вместе с тем, создает необходимую платформу для творчества. "Дисциплина без творчества напрасна, творчество без дисциплины опасно" - когда-то сказал Конфуций.

Согласно наиболее распространенному определению, диагностика это сбор клинического материала, его обработка, - т.е. изучение, анализ симптоматики и соотнесение ее с действующей классификацией. Говоря несколько другим языком - диагноз это квалификация изучаемого состояния пациента в категориях классификационной схемы. На этом определении сходится большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой. Таким образом, диагноз глубоко и тесно сопряжен с понятием классификации и без хотя бы беглого анализа этого важнейшего термина, а точнее сказать явления в науке, нам, к сожалению, не обойтись. Поэтому мы с вами поразмышляем на эту тему, попытаемся составить себе более ясное представление об этом предмете. Для этого нам необходим экскурс в науковедение, которое занимается общими проблемами всех наук, в том числе и проблемой классификации.

1. Проблема классификации психических заболеваний

Исторический аспект.

Не существует науки, в которой в той или в иной мере, в тот или иной период её развития не вставала бы проблема классификации. Эта проблема уходит своими корнями в глубокое прошлое, потому что классифицирование началось одновременно с началом познания мира человеком. В этой части сообщения для большей обоснованности позволю себе привести несколько цитат.

"Систематика почти так же стара, как и само человечество. Представители самых примитивных племен превосходно знают природу и имеют особые названия для деревьев, цветов, птиц, рыб и т.д. Нередко номенклатура таких племен носит ясно выраженный биноминальный характер, т.е. название объекта состоит из родового и видового имени" - писал историк науки Н.Майер (1956 г.).

Сумма знаний, которыми когда- либо обладали и обладают люди, всегда имеет более или менее развитую классификационную структуру. Классифицирование знаний всегда было способом организации социальной памяти.

Дж.С.Миль (1914г) утверждал, что: "Классифицирование вещей неотделимо от акта называния или придания вещам общих имен. Всякое называние, обозначающее какое либо свойство, этим самым разделяет вещи на два класса: обладающие этим свойством и не обладающие им".

Еще раньше, в 1883 году, аналогичные мысли высказывал известный русский историк науки А.А.Зверев. Он говорил, что: "Как бы пассивно не относились люди к окружающим явлениям, сама мысль, помимо нашей воли, будет сближать друг с другом сходные предметы и отделять друг от друга различные, сопровождая этот естественный процесс образованием родовых понятий. Другими словами, сама мысль независимо от наших намерений будет размещать наблюдаемые предметы по группам на основании их взаимного сходства и различия. Т.о. стремление к размещению явлений или их классификация есть естественная тенденция ума, бороться с которой было бы бесполезно, а игнорировать было бы опасно".

Впервые в истории европейской культуры проблема классификации осознается и ставится в древнегреческой философии. Категории " род" и " вид" впервые употребляется Сократом. Введение таких терминов свидетельствовало о появлении первых признаков логического и научного метода. Оно показывало, что люди начали анализировать процесс своего мышления.

Платон впервые в отчетливой форме сформулировал правила деления понятий. Это высочайшее достижение человеческой мысли и отныне этот вид мыслительного процесса может проходить под контролем сознания, по определенным правилам. "Кто хочет дать правильное деление, тот не должен вносить в вещи произвольные различия, но должен отыскивать различия в самих вещах" - писал Платон в своих Диалогах. Правила, предложенные им, были достаточно просты:

1. Делить понятие по действительным, существенным, качественным различиям. 2. Не пропускать промежуточных степеней.

Конечная задача состоит в том, чтобы посредством логического деления видов и подвидов отыскать весь объем родового понятия и создать систему понятий.

У Аристотеля проблема классификации подвергается дальнейшей детальной разработке. Категории род и вид употребляются им уже для обозначения материальных объектов, а не элементов логического деления понятий.

Можно сказать определенно, что дальнейшее развитие науки в отношении понятия классификации в большой степени являлось осознанием, усвоением и в меньшей степени развитием идей Платона и Аристотеля. О незатухающей остроте классификационной проблемы ясно свидетельствует то, что многие ученые в настоящее время отмечают развитие нового направления в естествознании, которое получило название классификационного движения. Суть его определяется в осознании определяющей роли классификации для качества научных исследований, в критическом анализе существующих классификаций, способам их построения и осознанием острой необходимости общего для всего естествознания подхода к проблеме классификации. Эта проблема важна еще и потому, что в наше время количество всевозможных сведений о природе и обществе столь велико и нарастает столь быстро, что повышение эффективности поисковых информационных систем становится важнейшей задачей человечества.

Эпистемологический аспект.

В современном науковедении термин классификация употребляется в трех смыслах:

1. Как процесс построения систематики, разбиения множества на подмножества в ходе изучения объектов природы.

2. Как продукт систематики, который фиксирует систему отношений между объектами. Этот результат может быть представлен в виде структурной схемы, решетки, таблицы, или в любой другой графической форме.

3. Как процесс соотнесения исследуемого образца с классификационной схемой и нахождения родственного ему блока, разряда или таксона.

Первый аспект - гносеологический и как наиболее важный подвергался анализу и изучению очень многими крупными учеными. Классификации в этом аспекте в науковедении приписывают несколько функций:

1. Выполнять роль " первого приема", с которым ученый должен подходить к систематической работе. На этом этапе классификация служит способом первичной организации материала, ориентировочной его разбивкой с целью сделать его обозримым и доступным для дальнейшего изучения. Классификация в этом аспекте является базой для дальнейшей работы и замечено, что удачные первичные классификации ложатся в основу итоговой. На дальнейших этапах углубленного изучения объектов на классификацию возлагаются более серьезные задачи.

2. Открытие законов природы. "Цель классификации является открытие законов природы" - писал логик и философ О.Джевонс в 1881 году. Дальнейшие исследования в науковедении показали, что исследователи могут открывать законы как в процессе создания классификации (Например, таблица Менделеева Д.И.), так и в ходе использования сложившейся классификации.

3. Классификация может играть важную роль в построении теории. Иногда классификацию в этом аспекте рассматривают даже как способ выражения теории, ее наглядную форму. Классификацию, отражающую динамику развития явлений, иногда называют генетической. Примером такой классификации является кристаллографическая классификация Е.С.Федорова, классификация элементарных частиц в теоретической физике.

Давно замечено, что между уровнем развития теории, достигнутым наукой, и состоянием ее классификации существует самая тесная связь. Содержание классификации, положенные в ее основание принципы являются прямым следствием тех теоретических представлений, на базе которых и строится классификация. А.М.Бутлеров писал, что: "Развитие теории в химии и совершенствование классификации всегда шли рука об руку, и каждая теория вносила в классификацию свой оттенок".

Из истории науки известно, что естественные науки до 18 века занимались главным образом классифицированием и в тех науках, в которых были достигнуты существенные успехи в построении теории роль классификации отступала на задний план. Примерами могут служить физика, химия, математика. Науки о живом: биология, психология и психиатрия еще далеки от создания теоретической базы и проблема классификации здесь еще стоит очень остро.

4. Классификация имеет ярко выраженную терминотворческую функцию. При построении классификации всегда используются понятия являющиеся базисными для создания системы терминоэлементов.

В психиатрии на сегодняшний день ситуация с терминологией выглядит катастрофической. Границы терминов неопределенны и неустойчивы, старые термины уходят, ничем себя не запятнав, новые появляются без достаточных объяснений. Не будет большим преувеличением считать, что добрая половина психиатрических терминов является словами-паразитами, гибридами не имеющими право на жизнь. Термины с окончаниями -формный, -подобный, -оидный вошли в повседневный психиатрический обиход и никого не смущают. Вместе с тем, термины с подобной структурой обозначают явления похожие на другие, но от них существенно отличающиеся. Например, термин "неврозоподобный" означает "похожий на невроз", но не являющийся неврозом, термин "шизофреноформный" означает "похожий по форме на шизофрению", но шизофренией не являющийся и т.д. Особенно забавна ситуация с терминами характеризующими припадки: "истерический" и "эпилептический". У каждого из них есть двойник: "истероформный", означающий не истерический, а похожий на него, т.е. эпилептический. И "эпилептиформный" означающий похожий на эпилептический, но таковым не являющийся, а значит истерический. Итого: два состояния и четыре термина. Каждый классический клинический термин продублирован минимум один раз, а это означает, что в языке клинической психиатрии половина терминов неадекватна. Очевидно, ответственность за эти лежит на классификации, она из-за своего несовершенства порождает неадекватные термины.

На сегодняшний день в науковедении сложилось определенное представление о правилах построения классификации, ее структуры.

1. При одном и том же делении необходимо применять одно и то же основание.

2. Деление должно быть соразмерным, т.е. общий объем членов деления вместе взятых, должен равняться объему данного понятия.

3. Члены деления должны исключать друг друга.

4. Деление должно быть непрерывным. Члены деления должны быть соподчиненными и непосредственно низшими по отношению к родовому понятию.

Скажем, делить человечество по признаку пола логично. Есть признаки пола и можно всю популяцию разделить на мужчин и женщин. Все логично, понятно и общее число должно складываться из этих двух. Если мы хотим дальше делить, например, по цвету волос, то выберем градации и получим следующий уровень деления и т.д. Но делить человечество на мужчин, женщин, рыжих и беременных будет неправильным, поскольку нарушаются правила логики - нет деления по одному основанию.

В медицинских вузах сейчас логику не преподают. Наверное, считается, что все уже настолько логично мыслят, что ее уже и преподавать не надо. А надо бы вернуть это преподавание, потому что классификации в руководствах и монографии иногда строятся с вопиющими нарушениями формальной логики. Например, в классификации стадий опьянения в одном из руководств выделяют три стадии: первые две стадии определяются по концентрации алкоголя в крови, а третья стадия по признакам помрачения сознания. Здесь смешаны разные основания: клинический (признак помраченного сознания) и чисто биохимический содержание алкоголя в крови.

На основании подобной терминологии работает психиатрическая наука. И проводятся исследования, например, разграничение психопатоподобной шизофрении от шизофрении неврозоподобной. Звучит вроде бы вполне пристойно. Но расшифруем: разграничение шизофрении похожей на психопатию от шизофрении похожей на невроз. А если еще вспомнить, что и сами понятия невроза и психопатии вызывают большие разночтения, то сразу видна вся нелепость этой ситуации. Эти абсурдные вещи происходят вследствие полного пренебрежения специалистов к терминам, которые являются нашим алфавитом, основой нашего клинического языка. Клиническое мышление это мышление понятиями, а если понятия не точны, то мышление ущербно. Без общего языка мы скоро перестанем понимать друг друга, и, волей-неволей, вся наша психиатрия превратиться в искусство, в один большой театр, где каждый сам себе режисер. Однако вернемся к науковедческим аспектам.

Структуру классифицируемого целого обычно представляют в виде графического образа классификационного дерева. Это перевернутая картина дерева, где корень изображает ячейку с наиболее общим понятием, а ветви и листья символизируют классификационные ячейки, которым соответствуют менее общие понятия, более частные.

Выделяют два вида классификационных ячеек составляющих горизонтальные и вертикальные ряды. Вертикальный ряд является последовательностью классов находящихся между собой в соотношениях общего и частного. Горизонтальный ряд соответствует непересекающимся классам объектов и выражает логические соотношения тождества и различия. Классификация может быть представлена также в виде графика, текста, таблицы.

Наибольшие споры вызывает в науковедении проблема основания построения классификации, которое является системообразующим понятием самой классификации. Главное требование к научности классификации сводится к правильному выбору основания. Правильно выбранное основание позволяет объединить в одни классы объекты максимально сходные друг с другом в наиболее существенных признаках, и оно позволяет классификации быть гибкой и устойчивой, т.е. обладать предсказательной силой при появлении новых объектов исследования. К основанию предъявляются следующие требования:

1. Оно должно обеспечивать разбиение объекта на "естественные классы" т.е. классы, обладающие одинаковыми наборами существенных свойств. Естественные классы должны отражать высшую степень подобия.

2. Каждый выделенный класс должен характеризоваться наибольшей степенью отличия от соседних классов.

В естественных науках давно замечено, что при выполнении этих условий наблюдается некий эффект усиления классификации т.е. правильно выбранное основание дает совпадение и различие выделенных классов так же и по другим важным характеристикам. Это явление впервые описано и проанализировано Дж.С.Миллем в 1914г. Если в качестве основания взяты существенные признаки, то такая классификация называется естественной, а если взяты признаки несущественные, произвольные, то она называется искусственной. Естественные классификации призваны отражать природу классифицируемого материала, искусственные отражают волевые устремления человека. Естественная классификация всегда является прерогативой фундаментальной науки, а искусственная науки прикладной. Естественные классификации часто называют содержательными, сущностными, базовыми, фундаментальными. Искусственные классификации, называют формальными, вспомогательными, произвольными, волюнтаристскими.

В настоящее время предлагаются следующие критерии естественности классификации (в порядке значимости):

1. Способность выражать законы или закономерности в природе.

2. Обладать максимальным количеством общих утверждений о каждом объекте класса.

3. При смене классификационных признаков должна сохраняться упорядоченность объектов.

4. Объективность, надежность, прогностическая сила.

5. Достижение многих научных целей на базе одной классификации.

6. Стойкость классификации при смене научных парадигм.

В науке бывает трудно совместить два очень желаемых признака классификации 1. Ее естественность и 2. Ее практическое удобство в пользовании. Поскольку как писал О.Джевонс: " Часто случается, что так называемые важные особенности объектов не принадлежат к числу тех, которых легко наблюдать. Многие ученые в связи с этим делают попытки поиска корреляции между существенными и очевидными признаками".

О.Конт говоря о трудностях классифицирования в зоологии, писал так: "Естественная классификация животных должна основываться преимущественно на их внутреннем строении. Однако было бы странным, если бы мы были в состоянии определить род и вид животного только предварительно убив его".

В науковедении давно обсуждается вопрос о возможности одновременного существования двух классификаций. Одной приближающейся к естественной и отвечающей потребностям фундаментальной науки, а другой более наглядной и простой в обращении и отвечающей потребностям практики.

Т.е. предлагается зафиксировать расхождение двух задач - поиска (диагностики) и исследования и связать с ними противоположность двух видов классификаций - искусственных и естественных.

В последнее время высказываются мнения о неправильности противопоставления искусственных и естественных классификаций. Различия между ними толкуются как различия в степени приближения к объективно существующим классам объектов, т.е. к естественной классификации. Фундаментально - прикладной дуализм современной науки является объективным основанием спора сторонников и противников, естественных и искусственных классификаций. Фундаментальная наука стремится к объективно-истинной картине объекта исследования, детерминированного самим объектом и отсюда, логичным образом, рождается идея естественной классификации. Для прикладных наук характерна ориентация на конкретную задачу. Отсюда критика фундаментального подхода и естественной классификации. Здесь возглашается идея относительности всех классификаций и выдвигается главный аргумент - эффективность классификации для решения конкретных задач.

Проблема классификации в психиатрии.

Представляет большой интерес проследить, как развивалась классификационная идея в психиатрии. В донаучном периоде развития медицины психические болезни, как и все остальные, не выделялись из общего комплекса религиозно-философских знаний. Психические болезни рассматривались как результат влияния потусторонних сил или как следствие моральных пороков человека. Эта тенденция уходит корнями в глубочайшую древность, но парадоксально, что она никогда не исчезала, а лишь ослаблялась или вновь вспыхивала, влияя на научное мировоззрение. В нашей стране сейчас мы видим новый виток оживления и развития этой тенденции и попытки объединения ее с наукой академической.

Гиппократ впервые дал ясное выражение существовавшей ранее мысли, что психические заболевания имеют мозговую анатомическую основу. "Надо знать, что с одной стороны: наслаждение и радость, смех, игры, а с другой стороны огорчения, печаль неудовольствия и жалобы исходят от мозга... от него мы становимся безумными, бредим, нас охватывает тревога и страхи, либо ночью, либо с наступлением дня".

Им был также впервые ясно обозначен этиологический принцип классификации. Кровь, слизь, желтая желчь, черная желчь, составляя четыре жидкости, являлись основой жизнедеятельности человека. Находясь в равновесии, они давали "Кразу" т.е. здоровье. "Дискразия" - это нарушение равновесия жидкостей и оно порождает болезни, в том числе и психические. Гиппократ предложил простую классификацию психических заболеваний 1. Протекающие бурно (например, мании) и 2. Протекающие тихо (например, меланхолия). В первый вариант включались все состояния с двигательным и речевым возбуждением - делирии, сумеречные состояния, патологические реакции и аффекты.

С некоторыми вариациями эти позиции разрабатывались в римской медицине Цельсом, Артеем, Сораном и др.

Средние века 3-16 характеризовались доминированием религиозно-мистических точек зрения на психические заболевания.

Первую попытку классифицировать психические болезни сделал в начале 16 века Иоганн Вейер (1515-1588). Он открыто провозгласил психологический и психопатологический принцип классификации, обозначая болезни по их наиболее яркому психопатологическому проявлению. Эти принципы существуют и доминируют вплоть до настоящего времени.

Однако первая строго научная классификация психических заболеваний принадлежит Феликсу Платеру. Его классификация состояла всего из четырех разделов: 1. Ослабление функции - слабоумие, слабость памяти, слабость критики, наклонность к поспешным выводам и т.д. 2.Усиление функции - различные психозы. 3. Уничтожение функции - состояние помраченного сознания, оглушенность, сонливость, апатия. 4. Извращение функции.

Это была достаточно стройная по канонам того времени классификация и построенная по психопатологическому принципу, симптоматическая по своему характеру, поскольку выделение единиц происходило по какому либо одному яркому признаку поведения, высказываний и т.д. У Ф. Платера мы находим ясное указание на экзогенное или эндогенное происхождение болезней.

В классификации Зенерта созданной несколько позже Ф. Платера причудливо сочетаются естественные описания психических заболеваний и морально- религиозных критериев диагностики.

Симптоматический психопатологический подход прогрессировал и достиг своего апогея в классификации Буасье де Соважа (1706-1767г.г.). Его классификация состояла всего из 3-х групп: 1. Расстройства мышления. 2. Расстройства воображения. 3. Расстройства воли.

Однако всего в этих разделах содержалось 121 единица. Классификация Ж.Гислена содержала уже 160 единиц заболеваний. Очевидно, что классификации, построенные по описательным принципам, начали себя исчерпывать.

Несомненной реакцией на "засилье" симптоматического подхода явилась идея, концепция "единого психоза", высказанная Г.Нейманом. Еще в 1859 году он писал: "Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и совершенно безнадежным предприятием. Мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение - отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: "Есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством". Отвечая на возражения оппонентов, указывавших на то, что психические заболевания имеют различные картины, он выдвигает идею закономерного хода изменения заболевания с течением времени. Единый психоз по его представлениям проходит три стадии: 1. Нарастание психических расстройств. 2. Разрыхление связей между психическими симптомами. 3. Распад психической жизни.

Нейман, таким образом, впервые подчеркнул идею того, что все заболевания имеют течение. Позже ее поддержал и В.Гризингер.

Б.Морель (1809-1872) выдвигает идею о дегенерации и на основе ее делает попытку, очень стройную и логическую, создать классификацию душевных заболеваний на основе этиологических причин различного рода дегенераций. Вырождение он связывал в основном целым рядом внешних причин. Морель различал:

1. Вырождение вследствие интоксикаций.

2. Вырождение, зависящее от социальных причин.

3. Вырождение от перенесенных болезней и патологического

темперамента

4. Вырождение от тяжелых психических переживаний.

5. Вырождение вследствие врожденных уродств.

6. Вырождение от наследственного предрасположения.

Т.Мейнерт, а затем и К.Вернике в основу классификации кладут анатомический или патологоанатомический принцип и тем самым закладывают идею о необходимости и важности изучения анатомической основы психических заболеваний.

В 19-ом веке в Европе в различных вариантах высказывалась мысль о необходимости различать внешние картины болезней и саму болезнь, о необходимости боле целостного видения клинической симптоматики.

Огромный вклад в психиатрию внес К.Л.Кальбаум (1828-1899) подчеркнувший идею о том, что психиатрия должна изучать не отдельные симптомы, которые не существуют сами по себе, а их целостные сочетания, которые он назвал симптомокомплексами. Он предложил принципы изучения болезней: 1. Необходимость отыскания наряду с психическими и физические проявления болезней. 2. Важность исследования всего хода болезни в развитии, этапов заболевания, закономерности последовательных смен симптомокомплексов.

По его убеждению только весь процесс в целом включая психологическую и физическую симптоматику, течение и исход определяют существо болезни. Описанная им совестно с Геккером кататония вместе с прогрессивным параличом давала прекрасный пример единства течения, симптоматики и исхода. Психозы с изменяющимися, чередующимися картинами, которые заканчивались слабоумием, К.Л.Кальбаум назвал везаниями, а психозы с застывшей картиной, которые имеют стационарное течение и не ведут к слабоумию он назвал векордиями.

Как писал А.А.Канабих 80-е и 90-е годы прошлого столетия можно назвать периодом классификаций. Проявления душевных расстройств подвергались бесконечным группировкам и критериями служили то психопатологические симптомы, то этиология, то патогенез, то анатомия, то течение и исход. Чрезвычайно популярна была классификация Р.Крафта-Эббинга. Достаточно сказать лишь то, что знание ее наизусть требовалось при сдаче врачебного экзамена по психиатрии в России до революции. В этой классификации использовались одновременно три основания: анатомический, этиологический и клинико-описательный.

Таким образом, к моменту появления классификации Э.Крепелина европейская психиатрии выделила и апробировала в первом приближении такие важнейшие основания классификации как 1. Этиологический 2. Клинико-описательный (психопатологический), 3. Анатомо-морфологический, 4. Течения и исхода.

Э.Крепелин, развивая идею К.Л.Кальбаума о необходимости целостного видения душевных болезней, внес идею, которую, говоря современным языком можно было бы назвать системным подходом. Многим психиатром в то время, равно как и сегодня эта идея показалась либо механистически абстрактной, либо эклектической. Э.Крепелин предположил, что все многообразие психической патологии можно разбить на отдельные самостоятельные единицы, имеющие единство этиологии, психопатологической картины, анатомии и течения. Он предполагал, что в будущем, возможно, при углубленном исследовании этиологии, анатомии и т.д. классификации, построенные по любому их этих оснований, будут совпадать, т.е. классификация психических заболеваний станет изморфной в отношении основных критерием построения классификации. Не все были согласны с этой гипотезой. Так, в России, например, критические замечания в ее адрес высказывались С.С.Корсаковым, В.П.Сербским. Однако большинство психиатров отнеслись сочувственно к этой идее. Следует сказать, как существенное, что как сторонники, так и оппозиционно настроенные психиатры получили в виде этой идеи новый мощный толчок для исследований и на этом пути были сделаны многие важнейшие открытия, поставлены новые фундаментальные проблемы. Таково свойство великих идей - даже в стремлении ее опровергнуть исследователи делают открытия.

Учение К.Бонгеффера об экзогенном типе реакций, Н.Бирнбаума о патологической почве, разработка проблем малой психиатрии и непрогредиентных форм психических заболеваний заставили вновь и вновь анализировать идеи Э.Крепелина. Е.Блейлер писал, например, что если в концепции Э.Крепелина заменить термин "исход" на термин "тенденция", то многие вопросы будут сняты, и шизофрения будет включать в себя и мягкие формы, не приводящие к слабоумию.

В России классификационная проблема не стояла так остро, как в Европе. Большинство психиатров довольно легко, без сопротивления восприняли клинический метод и нозологическую идею, которая вскоре получила доминирующее значение в нашей стране.

Многими крупными отечественными психиатрами, например, С.С.Корсаковым, В.М.Бехтеревым, Н.А.Осиповым высказывались идеи в отношении необходимости различения и создания классификация научных и созданных для других целей.

С.С.Корсаков писал: "Все существующие классификации довольно сложны и нравятся по преимуществу их авторам и небольшому числу их последователе, а между тем, потребность в однообразной классификации, по возможности несложной, живо чувствуется всеми психиатрами, нуждающимися в ней для составления сколь-нибудь однообразных отчетов о движении заболеваний по формам в заведениях для душевнобольных. Ввиду этого психиатры всех стран давно уже были озабочены вопросом о составлении и принятии какой-нибудь одной, хотя бы краткой, но простой классификации для отчетов". "Потребность в простой номенклатуре душевных заболеваний чувствуется не только психиатрами, но, вообще, врачами занимающимися общественной медициной и статистическими исследованиями по распространенности психических заболеваний".

Первая русская классификация удобная для отчетов была выработана обществом психиатров в С.-Петербурге в 1886 году (по поручению общества эту работу выполнил Н.В.Черемшанский) и принята на съезде психиатров в Москве в 1887 году. Она содержала 13 разделов. С 1889 года для этих целей использовалась классификация М.В.Игнатьева содержавшая 16 разделов. В дальнейшем она практически ежегодно менялась и совершенствовалась.

С.С.Корсаков, принимавший участие в создании каждой их этих классификаций, в своей научной и педагогической работе пользовался своей собственной гораздо более сложной и детально разработанной номенклатурой. В его классификации использовались одновременно этиологический принцип, принцип течения и исхода, анатомический. Предпочтение, однако, отдавалось клинико-описательному принципу.

В.П.Осипов писал: "Вряд ли можно сомневаться в том, что идеальной классификацией была бы такая, в которой единый принцип был бы проведен через все душевные заболевания. В отдаленном идеале различные классификации, построенные по различным признакам, должны будут совпасть между собой". И еще: "Клинический принцип, принимающий во внимание весь симптомокомплекс болезни с его видоизменениями во времени, все течение болезни, является в настоящее время самым рациональным критерием, на котором основывается распознавание и классификация психозов".

Анализ классификации МКБ-10

Первая международная классификация психических заболеваний была принята на международном съезде психиатров в Париже в 1889 году и менялась практически ежегодно. Как отдельный раздел, психические заболевания были выделены в МКБ в 1948 году. МКБ-8 действовала с 1962 года, МКБ-9 действовала с 1977 года и в ней в отличие от предыдущей произошел явный отказ от нозологического принципа. Ее основу составила американская классификация DSM. Первая американская классификация DSM-1 появилась в 1952 году, DSM-2 в 1968 г., DSM-3 в 1980 г., DSM-3-A в 1987 г., DSM-4 в 1994 году.

Американская психиатрия развивалась несколько в стороне от европейской, и она находилась под большим влиянием идей А.Mayer о реакциях. Однако американская психиатрия с середины нашего столетия начинает активно влиять на мировую психиатрическую мысль и по оценкам многих европейских психиатров не всегда положительно. Вот что писал об американской психиатрии известный швейцарский психиатр Burm в 1932 году": Американская психиатрия родилась с выходом в свет книги Rush (1740-1813) "Медицинские и исследования и наблюдения душевных болезней" т.е. одновременно с европейской психиатрией, но после работ цюрихского психиатра А.Mayer-а, переселившегося с США, она стала претендовать не только на то, чтобы учиться у Европы, но и поучать ее". Американская психиатрия развивалась в отличие от европейской в чрезвычайно трудных условиях. Дело в том, что в Америке не сложилось основной национальной школы психиатрии. Здесь ранее и по настоящее время существует огромное разнообразие школ и традиций. В этих условиях сформировать единую ощенациональную классификацию невероятно сложно. Возможно, что этим и объясняется, во _ первых, столь позднее появление единой классификации в Америке сравнительно с Европой, а во-вторых, то, что классификация создаваемая в таких условиях должна быть только компромиссной. Что мы и видим по преобладанию симптоматического подхода, как вынужденного основания ее построения, ибо только при таком подходе можно надеяться на какой то общий язык между психиатрами.

Когда в нашей стране появились первые образцы МКБ-10, сразу же возникли ее очень полярные оценки. Одни пришли в неописуемый восторг, потому что, по их мнению, теперь у нас в стране будет современная классификация, сближающая нас с мировой психиатрией и мы благодаря ей выйдем из тупика. Независимые психиатры объявили, что с введением в стране международной классификации у нас в стране будет труднее злоупотреблять психиатрией, а отечественная классификация якобы позволяла делать это легко. Другие пришли в отчаянье, поскольку увидели нечто совершенно отличное и от отечественной классификации и от МКБ-9 и предположили, что теперь возникнет невероятная путаница при попытке перевести нашу психиатрию на новые рельсы и кризис отечественной науки еще больше углубится. Собственные традиции у нас были, а эта последняя международная классификация с ними совершенно не стыкуется и ситуация возникает просто революционная. Обратимся непосредственно к анализу классификации МКБ-10.

В науковедческом отношении наибольшее внимание привлекает положение об атеоретичности настоящей классификации. Приведем цитату. "Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств". С позиций науковедения это заявление выглядит достаточно абсурдно. Научная классификация может быть продуктом исключительно теоретических построений, она может быть только концептуальной по своему построению. Статистическая классификация является чисто прикладной, но и она должна быть построена по строго логическим основаниям, изложенным выше. Любая договоренность между специалистами может возникнуть лишь в процессе обсуждения, каких либо проблем, но не "просто" так. МКБ-10, однако, задумана создателями, как ядерная для группы классификаций по проблемам здоровья и болезней. Как следует из введения, она предназначена для многих целей:

1. Для использования в общей медицинской практике.

2. В первичном здравоохранении.

3. Для целей клинической диагностики.

4. В образовательных целях.

5. Для статистических исследований.

6. Для научных исследований.

С позиций науковедения столь универсальные свойства и применения классификации вряд ли возможны. Научные цели и цели статистические совершенно различны. Для первой цели классификация должна быть, или стремится к классификации фундаментальной, и может быть очень сложной, а для целей статистики она должна быть искусственной и достаточно простой. В этих классификациях согласно эпистемологическим постулатам могут быть различные основания классификации.

В плане общей характеристики классификации, прежде всего, бросается в глаза полная эклектичность принципов классификации и можно проследить несколько оснований без каких либо объяснений использованных для ее построения:

1. Клинико-описательный принцип (например) с выделением синдромов. Чрезвычайно детализирован, например, диссомнический синдром

2. Симптоматический принцип, когда выделение состояния происходит по какому либо яркому поведенческому признаку. Например, речь взахлеб, расстройство счета, поедание несъедобного, кошмары и т.д.

3. Нозологический принцип - деменция, токсикомании

4. Тяжесть проявления симптома. Например, легкий депрессивный эпизод F32.0, умеренный депрессивный эпизод F32.1 и т.д.

5. Смешанные описательные характеристики. Например - приобретенная афазия с эпилепсией, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2) и т.д.

6. Этиология - например, тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0).

7. Условия проявления симптоматики. Например, расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0).

8. Возраст развития заболевания

9. Критерий социальной адаптированности

10. Тип течения (хронические бредовые расстройства (F92), рекуррентное депрессивное расстройство и т.д.

11. Параметр времени существования симптоматики. Например, соматизированное расстройство (F45.0) устанавливается при существовании симптоматики не менее двух лет. При паническом расстройстве симптоматика должна длится не менее 1 месяца.

В МКБ-10 не используются термины "болезнь" и "заболевание" ввиду их якобы клинической неясности. Вместо них использован, по мнению авторов классификации, более общий термин - "расстройство", который подразумевает группу симптомов или поведенческих реакций, которые причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Здесь так же не понятны основания для смены терминов, во- первых, высокой степени абстрактности и, во- вторых, терминов явно синонимического ряда.

Здесь не используются термины "психоз" и "невроз", однако однокоренные термины "невротический" и "психотический" в тексте классификации используются чрезвычайно широко. Это явление является логическим и лингвистическим нонсенсом. Пользоваться терминами подобным образом равносильно утверждению, что "железо" не существует, но существует "железное".

Термин "психогенное" так же не используется в тексте "ввиду больших различий в его понимании в различных языках, культурах и психиатрических традициях", однако в тексте он все равно встречается. Устранение этого термина влечет за собой тяжелые научные последствия. Психическое травмирование является наиболее общим и сходным явлением в различных культурах, если за точку отсчета взять не внешние (действительно различные в различных культурах) травмирующие причины, а развивающееся вслед за этим патологические состояния.

Термин "истерический" заменен на термин "диссоциированный", как более отражающий сущность явления. Это блестящая победа научной мысли, поскольку раньше не многие догадывались, что подразумеваемые состояния не связаны с женским половым органом. Однако предложенный вместо этого термин является предельно абстрактным и может быть отнесен к любому заболеванию, например, к шизофрении.

МКБ-10 предусматривает для идентификации состояния кодирование более чем одного диагноза. Диагнозов может быть "столько, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину". Это пожелание становится совершенно понятным, если вспомнить о том, что классификация в основе своей построена на симптоматическом принципе, а отдельными симптомами невозможно исчерпать состояние. Поэтому многоосевая диагностика является скорее слабым местом классификации, чем ее достоинством. Согласно рекомендациям классификации предпочтение следует отдавать диагнозу, который более всего подходит для целей преследуемых в статистическом исследовании".

Как нозологические единицы описаны лишь несколько диагнозов: деменция, токсикомании. Однако если внимательно присмотреться к этим рубрикам классификации, то становится ясным, что здесь отсутствует важнейший параметр нозологического подхода, параметр стадийности развития болезненного процесса, т.е. течения.

В МКБ-10 резко сужены рамки шизофрении:

- за счет исключения продромальных расстройств

- за счет введения категории посшизофреническая депрессия, поскольку, по мнению разработчиков классификации, психиатры никогда не могут отличить остаточную депрессию шизофренической природы от лекарственной депрессии, или от депрессии другой природы, начавшейся после устранения основной симптоматики.

- за счет использования параметров длительности существования симптоматики.

- за счет распределения традиционно шизофренической симптоматики (в классических европейских школах) по другим рубрикам. Недоумение вызывает введение рубрики "шизотипическое" расстройство, не являющееся шизофренией, но часто согласно пояснениям текста переходящее в шизофрению. Или диагноз "острое полиморфное психическое расстройство" с галлюцинациями и бредом, при длительном существования которого, согласно рекомендациям классификации необходима смена диагноза на диагноз шизофрении!

Согласно такому подходу, диагностика шизофрении должна резко сократится, а это значит, что многие больные не получат адекватной психиатрической помощи.

Из вышеприведенного обзора литературных данных по проблеме классификации можно сделать несколько важных выводов.

Научная психиатрия в ходе многолетних и драматических поисков и дискуссий вычленила несколько базисных принципов для построения строго научной классификации в понимании современного науковедения:

- этиологический принцип

- клинико-психопатологический

- анатомо-морфологический

- принцип течения и исхода

Огромным достижением следует считать сформировавшийся нозологический принцип, выдвинутый Э.Крепеленым, являющийся по существу системным подходом в психиатрии. Очевидно, что он является попыткой целостного, холистического взгляда на психические болезни, который остается современным и в нынешних условиях, и которых еще далеко не продемонстрировал свои возможности и потенции в развитии психиатрии. Этот подход еще может обогатить нашу науку, конечно со всеми поправками, дополнениями и уточнениями, и, в конце концов, попытками развития этого подхода более глубоко и научно. Научная классификация существует в теснейшей связи с концептуальным и понятийным аппаратом современной психиатрии и не может быть результатом конвенции или статистических исследований. Глубоко ошибочной в своей основе является попытка условного соглашения различных психиатрических школ без естественного сближения научных теорий, базисных понятий, анализа эмпирического материала. Сегодня даже на уровне симптомов существует потребность обсуждения их сущности, объема, динамики развития, что абсолютно не возможно без теоретических разработок. Научно обоснованная естественная классификация должна быть объектом пристального научного внимания психиатров, как призванная отражать существо явлений. Видимо и сейчас остается актуальной идея С.С.Корсакова о необходимости параллельного существования двух классификаций научной и статистической. Попытки слияния в одной классификации этих двух аспектов следует считать ошибочной. Вместе с научной, для практических нужд (потребностей статистики), должна существовать и более простая классификация. Классификация научная не может быть атеоретичной, поскольку она в принципе является частью теоретического аппарата. Постулируемая атеоретичность МКБ-10, является либо ошибкой, либо скрытой формой теоретизирования. Внедрение в практику и науку этой классификации приведет к целому ряду негативных последствий.

Раздел психических заболеваний в МКБ-10, несомненно, отражает стагнацию в современной мировой психиатрии, практически полное отсутствии и пренебрежение теоретическими исследованиями, от чего в силу прикладного характера психиатрии может пострадать лечение психически больных.

2. Методология клинического диагноза в психиатрии

Базовые диагностические термины.

Для того чтобы диагностический процесс проходил более эффективно, необходим общий клинический язык, составленный из минимума, но наиболее проверенных временем терминов. Попробуем обозначить базовые диагностические термины, которые максимально не привязанные к каким либо теоретическим системам психиатрии.

Существует понятие "статус" больного и тесно с ним связанное понятие "анамнез".

Статус это совокупность информации, которую получает врач при непосредственном исследовании пациента. Эта информация принципиально изучается, анализируется, описывается (в историях болезни, представлениях пациентов на разборах, комиссиях и т.д.) психологическим описательным языком. Здесь психиатры описывают клиническую симптоматику, но, не называют ее, не квалифицируют, т.е. не употребляют клинической терминологии (названия симптомов). Для психиатрии это важное средство "диагностической гигиены" для минимизации диагностических ошибок и, в итоге, защиты пациентов от последующего неправильного лечения. Это выражение попытки психиатрии объективировать, возможно, точнее все сведения о больном. Психиатрия еще не достигла точности в описаниях огромного вариативного разнообразия симптомов, что бы просто пользоваться названиями симптом в повседневно практике уверенно и адекватно. В структуру статуса входят субъективные и объективные симптомы, которые, естественно, так же описываются без психопатологической квалификации (об этом подробнее речь пойдет ниже).

Анемнез это совокупность информации обо всем том, что было с больным до данной конкретной беседы врача и пациента. Здесь принято для объективации сведений пользоваться максимально большим количеством возможных источников. По возможности, должны быть опрошены все лица, могущие дать о больном какую либо информацию, - родственники, друзья, сотрудники по работе, официальные лица (милиция, руководители учреждений) и т.д. При описании этого рода сведений мы пользуемся описательным биографическим стилем. Мы расспрашиваем больных и записываем сведения хронологически, т.е. привязываем ко времени все и болезненные и здоровые явления в жизни пациента. Очень подробно мы изучаем и записываем данные катамнеза (если он есть) ближайшего периода перед настоящим обращением к психиатру.

Синдром это уже теоретическая категория. Синдром представляет собой генетическую (т.е. причинную) совокупность симптомов. Синдром всегда имеет конкретное название, присвоенное ему в рамках, какой либо концептуальной схемы. Различают так же синдромы осевые или сквозные (облигатные), которые являются стержневой основой болезненного процесса и синдромы преходящие (факультативные). Синдромы выделяют типичные, часто встречаемые и атипичные, наблюдающиеся реже при наличии некоторых дополнительных условий. В наиболее общем виде описание структуры любых синдромов предложено выдающимся английским психиатром и невропатологом Н. Джексоном. По его мнению, синдром состоит из негативной и продуктивной симптоматики, между которой определяется именно генетическая, причинная связь и взаимозависимость. Об этом речь пойдет несколько позже.

Синдромкинез это трансформация синдрома либо под влиянием внутренних, либо внешних причин во времени. Если синдром распадается под влиянием саногенных механизмов (т.е. больной выздоравливает), то такую динамику принято называть синдроморексисом. Болезненное состояние, ограничившееся динамикой (распадом) одного синдрома принято называть реакцией.

Под влиянием патологических механизмов болезни (патогенез), возникает дальнейшее усложнение синдрома и его возможные превращения или смена его другими синдромами генетически родственными настоящему заболеванию. В этом случае болезненное состояние может быть названо патологическим процессом.

Синдромотаксис это наиболее часто встречаемый для данного патологического процесса группы расстройств порядок сочетания синдромов при развитии болезни. Синдромотаксис может быть прямой (прогрессирующим) и обратный. Первый наблюдается при последовательном разворачивании патологического процесса, как, например, при алкоголизме. Второй наблюдается, например, при последовательной редукции (смене синдромов) болезненных явлений при черепно-мозговой травме - кома, сопор, делириозный синдром, астенический синдром, резидуальные явления.

Остаточные изменения различной степени выраженности после перенесенного патологического процесса (в случаях реакции их практически не наблюдается) принято называть резидуальными явлениями.

Непосредственно методологией клинического диагноза довольно активно занимались в дореволюционный период. В советское время номинально по такому названию выходило несколько книг, но они в большей степени были краткими описаниями клинических симптомов, синдромов, что при чем чаще бывает, но с точки зрения методологии они не вносили достаточной ясности. Наиболее известная работа в этом плане это работа В.Ф.Чижа "Методология диагноза", вышедшая в 19..году. В.Ф.Чиж был выдающимся психиатром своего времени; он был очень образован, свободно комментировал все современные ему философские течения, его перу принадлежат патографические исследования многих выдающихся личностей: И.В.Тургеньева, Ф.М.Достоевского, Н.В.Гоголя и др.

Из наших современников В.Х.Василенко великолепно обрисовал схему диагностического процесса в клинике внутренних болезней. С небольшими поправками и доработками эта схема вполне подходит и психиатрам.

Диагностический процесс по современным представлениям членится на три основных аспекта, раздела.

Семантический аспект, где должны быть описаны симптомы, синдромы, дана им семантическая, содержательная характеристика. Это тот объем знаний, который накоплен в той или иной медицинской дисциплине. В психиатрии этим разделом является общая психопатология, или, как ее иногда называют, теория психиатрии. Очевидно, что этот раздел теснейшим образом связан с классификацией психических заболеваний, которая и ответственна за семантическое содержание своих терминоэлементов.

Процедурный аспект. В этом разделе клинической диагностики описываются техническая сторона и особенности сбора информации о больном, правила анализа и квалификации симптоматики, алгоритмы построения диагностического процесса.

Логико-психологический аспект. Он включает в себя логические правила обработки материала, точнее, основы логического мышления врача. Здесь отражаются те психологические тенденции и механизмы работы врача, которые влияют на процесс диагностики и лечения. В психиатрии, как ни в какой другой области практической медицины, чрезвычайно важны знания о влиянии психики больного человека на психику врача психиатра.

Эти три аспекта мы сейчас с вами попытаемся набросать, озвучить. Применительно к психиатрии эти три аспекта диагностики еще в полной мере не изучены. Поэтому все нижеизложенное является лишь эскизной попыткой построить одну из возможных моделей методологии клинического диагноза в психиатрии. Многие положения, которые будут высказаны, носят дискуссионный характер, и они нуждаются в дальнейшем обсуждении и в критическом анализе.

2.1 Семантический аспект диагностики

В настоящее время, в психиатрии не смотря на большой объем накопленных знаний, вряд ли возможно создание непротиворечивой исчерпывающей семиотической системы. Концептуальный аппарат нашей науки столь несовершенен, что эмпирический материал представляет собой массив мало связанных между собой фактов и наблюдений. Мы с вами, в этой лекции, можем лишь обсудить наиболее перспективные, на мой взгляд, идеи и подходы, которые сложились еще в классическом периоде развития психиатрической науки.

Одна из таких глубоких и перспективных идей принадлежит в этой области Н. Джексону, выдающемуся английскому психиатру и невропатологу. Как ученый, он был последовательным приверженцем эволюционного подхода. Его личная дружба с Г. Спенсером, величайшим эволюционистом, наложила на его мировоззрение глубокий отпечаток. Поэтому его взгляд на психопатологические явления пронизан этим эволюционным подходом. Согласно этой идее, все в мире находится в движении - одни формы и виды живой и неживой материи стремятся к эволюции, другие, которые не отвечают эволюционным тенденциям, идут в противоположном направлении инволюции, деградируют и исчезают. Применительно к психологии эволюционная идея, в упрощенном виде, выглядит примерно так: если человек нормален и здоров, то он всегда и неуклонно стремится сознательно и бессознательно к развитию, усложнению, эволюции собственной психики, собственной личности реализуемой в разной степени в зависимости от наличных условий и возможностей. Эволюционирующая психика развивается по автору как бы послойно, и психическое развитие осуществляется не приростом массы психических функций, а их усложнением, упорядочиванием. Слои же состоят из различных функциональных систем, находящиеся между собой в иерархической соподчиненности. Психические и нервные болезни являются, по представлениям самого Н.Джексона проявлениями диссолюции, т.е. инволюции, деградации (идея чрезвычайно близкая идее В.Маньяна о дегенерации). Патологические явления, если они прогрессируют, разрушают слой за слоем функциональную иерархию.

Н. Джексон считал, что любое заболевание начинается с негативной симптоматики. Что он понимал под этим? Очень многие проблемы для тех психиатров, которые, пытаются использовать это понятие, возникают вследствие неточного его употребления. Основная ошибка здесь это попытка наполнить этот термин положительным, имеющим некий объем содержанием. Негативная симптоматика это симптоматика "минус", это отсутствие или слабость какой-либо прежде, до повреждения, заболевания, нормальной функции. Это проявления нервно-психического дефицита. Естественно, что он проявляется только при активации, актуализации исследуемой психической функции, что требует у исследователя активной работы по его выявлению. Врач должен создать условия для проявления работы психических функций, должен обратится к ним, дать им нагрузку. Недопонимание этого момента и следующая за этим клиническая пассивность приводит к неверным выводам о том, что негативная симптоматика, якобы, отсутствует. Понятие "негативный симптом" не наполнено ни каким содержанием, это отсутствие должного или ожидаемого содержания.

Из физиологии и неврологии мы знаем, что повреждение какой-либо функциональной системы в незначительной степени вызывает ее активацию, а при нарастании повреждения наблюдается ее угнетение. А.В.Кравков, например, описал закономерности действия любого яда на клетку или ткань. При нарастании повреждающего воздействия живая ткань отвечает сначала активацией, затем торможением своих функций, а далее может наступить смерть этой живой единицы. Излишнее возбуждение функции мозга так же имеет негативный характер, поскольку эта повышенная активность, неадекватная относительно всего ансамбля согласованно действующих других функций расстраивает последние. Если вдуматься, то идея Н.Джексона имеет общемедицинское значение. Любая клетка, ткань, орган имеет свои функции. Любая поломка приводит вначале (если она не значительная) к возбуждению, активации функции, а затем к ее угнетению и прекращению. Активирование в рамках допустимых, функционально необходимых, заданных природой параметров (констант) функции приводит лишь к количественному усилению активности, но за границами этих параметров, в отношении качества продуктов этой функции можно говорить о его дефиците. Любой конвейер может до некоторой степени увеличить выпуск своей продукции, что приведет к износу и поломке позже, но выше определенной скорости станет невозможным выпуск завершенных продуктов, они пойдут с ошибками, недоделками, дефектами. Избыток полуфабрикатов может вызвать вообще остановку конвейера, подобно автомобильной пробке на улицах, при которой движение может вообще прекратится. Извращаться функция не может, - она способна, либо увеличиваться, либо ослабляться. Возможно, когда ни будь, удастся распространить идею Н. Джексона на его психику в целом, построить модель послойного строения психических функций от низших к высшим.

В наше время особенно часто встречаются не слишком удачные попытки воспроизвести или даже применить концепцию Н.Джексона к теоретическому аппарату психиатрии. Не умаляя общего хорошего клинического уровня книги, приведем пример. Во "Введении в клиническую психиатрию" написанную Г.В.Морозовым и Н.Г.Шумским, например, на странице 126 говорится что: "Позитивные и негативные расстройства оказывают влияние друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные". Т.е. негативные и позитивные симптомы в такой интерпретации являются относительно независимыми и поэтому способными влиять друг на друга. В этой книге авторы, без каких либо обоснований и даже объяснений, вводят понятия "негативных" и "продуктивных" синдромов по существу подразумевая синдромы с преобладанием негативных или продуктивных симптомов. Теоретические и практические последствия подобного вольного обращения с терминологией вряд ли будут полезными. Отметим, что в науке, начиная еще с работ Дж.С.Милля, для отграничения понятий друг от друга количественные критерии считаются крайне ненадежным. Н.Джексон утверждал, что синдром принципиально состоит из негативных и позитивных симптомов в жестком причинном отношении друг к другу: негативные симптомы первичны, позитивные появляются в ответ на первые, они патогенетически зависимы от них. В литературе встречаются более чем странные токования этих положений Н.Джексона. Например, можно встретить утверждения о том, что негативные и продуктивные расстройства способны переходить друг в друга. Или что продуктивные расстройства могут встречаться вовсе без негативных. К сожалению, даже опытные ученые и клиницисты грешат небрежным или слишком вольным отношением к столь глубоким клиническим понятиям и идеям.

На основе негативной симптоматики далее надстраивается, как утверждал Н. Джексон, симптоматика продуктивная. Продуктивная симптоматика это симптоматика в трех разновидностях. С одной стороны, она состоит из активности защитных охранительных систем. Они направлены на то, чтобы минимизировать, локализовать и ограничить, а по возможности и ликвидировать, то, что повреждает работу функции, клетки, какого-то нервного аппарата, устранить эту причину. И действительно и на уровне клетки, ткани, органа, мозга мы видим эту работу защитных систем. Эти защитные механизмы могут быть недостаточными, адекватными или избыточными. Как в клинике внутренних болезней, так и в психиатрии мы знаем массу примеров проявления деятельности защитных функций, в различной степени эффективных. Так же мы знаем и примеры избыточной защиты, когда уже она сама может привести к дезадаптации. В терапии излишняя температуры тела может обернуться новыми тяжелыми проблемами. В психиатрии галлюцинаторные или бредовые расстройства, например, могут привести к суициду. Гипертрофированные защитные психологические механизмы в психотерапии часто являются препятствием к лечению.

Второй вид продуктивных расстройств это деятельность расторможенных, более низших психических функций. В выделении этого вида продуктивных расстройств в наибольшей степени прослеживается эволюционный подход, которым руководствовался Н. Джексон. Он считал, что психические функции различны в различные периоды жизни человека. Есть определенная периодизация, и в каждый период максимально активны свои функции. На каждом последующем периоде требуется выработка новых функциональных органов. Таковые формируются в ходе развития, и функции более ранние входят в структуру новой функции как компонент, некий автоматизм. Поэтому любая психическая функция, видимо, как матрешка содержит в себе все предыдущие уровни, организованные в иерархическом порядке. В психиат