Информационное согласие (пример)
| Информационное согласие на проведения процедуры устранения (коррекции) мимических морщин лица с помощью инъекционного препарата Диспорт
|
| Цель
| для утверждения согласия на проведение процедуры предоставить пациенту всю необходимую, полную, достоверную информацию
|
| Информация о
препарате
| Диспорт – это лекарственный препарат на основе токсина ботулизма типа А производства Франции. Препараты на основе ботулотоксина типа А успешно применяются в неврологии и эстетической медицине свыше 20 лет
|
| Информация о процедуре
| раствор Диспорт вводится в подкожную мышцу очень тонкой иглой
Это вызывает расслабление мышц и разглаживание мимических морщин
Действие препарата наступает на 2-4 день после инъекции и достигает максимума через 14-15 дней. Косметический эффект процедуры сохраняется 3-6 месяцев, затем для продолжения эффекта необходима повторная процедура
|
| Рекомендации до проведения процедуры
| заключение гинеколога об отсутствии беременности. Не принимать антибиотики минимум за 3 (три) дня до процедуры. Не проводить других инъекционных методик последние 3 недели до процедуры
|
| Рекомендации после проведения процедуры
| первые 4 часа после процедуры сохранять вертикальное положение и не массировать точки введения. В течение первых суток совершать активные движения мимическими мышцами. В течение 4 месяцев не применять антибиотики тетрациклины, аминогликозиды, полимиксин
|
| Информация о побочном действии
| в течение нескольких дней после процедуры возможна боль или болезненность в месте инъекции, появление гематом, аллергическая реакция.
В редких случаях (0,1%) в связи с индивидуальной нечувствительность к ботулотоксину косметический эффект не наблюдается. В некоторых случаях возможно расслабление близлежащих мышц, которое проходит через несколько недель
|
| Противопоказания
| повышенная чувствительность к компонентам препарата. Воспалительный процесс или повреждение кожи в месте инъекции. Обострение хронического заболевания. Миастения. Лечение антибиотиками. Гемофилия. Беременность и лактация
|
| Я удостоверяю, что ознакомлен (а) с приведенной выше информацией, понимаю назначение данного документа, полученные пояснения меня полностью удовлетворяют. Подписанием настоящего документа я выражаю свой осознанный выбор и добровольное согласие на проведение процедуры
|
| Дата
| Подпись
|
| | | |
2015-05-20
917
