контроля уровня адаптации газодымозащитников к физическим нагрузкам в условиях теплового воздействия
№ ____ г. ________ «___» __________200__г.
Мною, руководителем тренировки газодымозащитников внепригодной для дыхания среде (на свежем воздухе)_____________________
__________________________________________________________совместно с
(указать звание, должность, Ф.И.О.)
____________________________________________________________________
(указать звание, должность, Ф.И.О., должностного лица, совместно с которым проводилась оценка)
проведен контроль уровня адаптации газодымозащитников к физическим нагрузкам в условиях теплового воздействия в соответствии с требованиями Приложения №5 к Методическим рекомендациям и установлено:
№ п/п | Звание, должность, орган (подразделение, учреждение) | Ф.И.О. | Возраст | Результат контроля | |
Показатель индекса степ-теста | Оценка | ||||
1. | |||||
2. |
Получено оценок1) :
Отличная - Хорошая - Средняя - Ниже средней - Плохая -
Выводы и предложения по результатам контроля:_______________________________
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель тренировки _____________ _________________
(подпись) (расшифровать подпись)
Ассистент(ы): _____________ _________________
(подпись) (расшифровать подпись)
_____________ _________________
(подпись) (расшифровать подпись)
1] Примечание: Форма протокола соответствует полной форме вычисления ИСТ.
Приложение №8
(рекомендуемое)