Клинико-анатомический анализ смертельных исходов

Клинико-анатомический анализ является методом познания обстоятельств возникновения заболеваний, особенностей их течения, а также непосредственных причин и механизмов наступления смерти.

Главным методологическим условием проведения клинико-анатомического анализа является соблюдение принципов единства морфологических и функциональных изменений. При этом на основе изучения клинических данных о жалобах больного, характере симптомов, имевших место при жизни, физикальных, клинико-лабораторных и других данных в их сопоставлении с патологоанатомическими изменениями патологоанатом выявляет степень соответствия клинических проявлений болезни их морфологическим и функциональным изменениям.

1 Порядок сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Результаты клинико-патологоанатомического анализа, который проводится совместно патологоанатомом и клиницистом, находят свое отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе, акте комиссии по изучению смертельных исходов (ЛКК) и в протоколе клинико-патологоанатомической конференции.

Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию считаются:

– случаи, когда неправильно установлена нозологическая форма заболевания (например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита), неправильно указана локализация процесса (например, при раке желудка – рак яичника или при раке левого легкого – рак правого легкого) или в клиническом диагнозе указание на нее отсутствует (например, при раке прямой кишки установлен диагноз опухоли брюшной полости);

– случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания (например, при В-12 фолиево-дефицитной анемии установлен диагноз железодефицитной анемии и др.);

– случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, кровоизлияние в головной мозг, случаи, когда выявлено только одно из конку­рирующих или сочетанных заболеваний);

– случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен (например, основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или третьем месте), соответственно неправильно проведено и шифрование основного заболевания.

Не считаются расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию:

– случаи, когда не распознано фоновое заболевание;

– случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному;

– случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, если при опухоли в левой височной области она будет выявлена в теменной области или инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца окажется инфарктом передней его стенки и др.).

При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов по другим рубрикам в патологоанатомическом эпикризе учитываются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения и сопутствующие заболевания. При этом оценивается и учитывается также своевременность диагностики смертельного осложнения и т. п.

В случае выявления грубых недостатков в лечебно-диагностической работе начальник патологоанатомического отделения обязан доложить о них главному врачу лечебно-профилактического учреждения.

Занятие 4

1. Определение понятий патоморфоз, ятрогения (вторая болезнь).

2. Подготовка и проведение заседаний лечебно – контрольной комиссии, комиссии по изучению смертельных исходов и клинико – патологоанатомической конференции.

3. Общеклинические, отделенческие и профильные клинико – патологоанатомические конференции, как вид совместной деятельности патологоанатомов и клиницистов и их задачи. Сроки и порядок проведения конференций. Характер материала, который отбирается на конференцию. Роль патологоанатома в проведении клинико - патологоанатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению смертельных исходов.

Патоморфоз (греч. pathos страдание, болезнь + morphosis формирование) — изменение клинико-анатомических проявлений отдельной болезни, а также структуры заболеваемости и смертности под влиянием различных воздействий.

Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) патоморфоз. Естественный патоморфоз наиболее ярко проявляется на примере преобразований клинико-анатомического синдрома инфекционных болезней вследствие мутаций бактерий и вирусов, а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закрепленная иммунизация организма). Примером такого патоморфоза является эволюция картины сифилиса, который в прошлом протекал как острое септическое заболевание с высокой летальностью.

Проявления индуцированного патоморфоза возникают в сравнительно короткие отрезки времени под влиянием лечения новыми лекарственными средствами, лучевой терапии и др. Примерами такого патоморфоза является сравнительно легкое течение крупозной пневмонии, а также снижение заболеваемости и смертности при ней под влиянием лечения сульфаниламидами и антибиотиками, снижение летальности при инфильтративно-казеозных формах туберкулеза легких под влиянием лечения противотуберкулезными средствами. Внедрение вакцинации наряду с усовершенствованием методов лекарственной терапии внесло существенное изменение в структуру заболеваемости и смертности от детских инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии и др.), протекающих в легкой форме и без тяжелых осложнений. Лекарственный патоморфоз является нестойким, поэтому не может быть критерием победы человека над той или иной инфекцией. Например, ложные представления о ликвидации туберкулеза чреваты тем, что все чаще встречаются диссеминированные формы туберкулеза легких, обнаруживаемые нередко лишь при вскрытии.