Аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

1. Ф.И.О. или код больного_____________________________________________

3. Профессия ___________

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ____________ район ___________________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв.__

ведомств (указать какое) 7 _______________иностранный гражданин 8 _______, другое 9 _____________________________________________________________

9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________________

10.Детское учреждение (для детей) _____________________________________

.Наличие беременности: I триместр

-

-

-

(

профиль койки __________), в амбулаторно

-

(

специалист __________

-

____________________________________________________________________

16.Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специал

выявл

е

. Дата установлени

я диагноза

исту (указать к какому) ___________, в т.ч. по контакту

Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________

Подпись и печать _________________________________ Приложение 8

________________________ Учетная Форма № 030/у

(наименование учреждения)