Задача № 5. Больная А. 22 года жалуется на головные боли, шум в ушах, тошноту, иногда повышение температуры до 37,6 С

Больная А. 22 года жалуется на головные боли, шум в ушах, тошноту, иногда повышение температуры до 37,6 С.

Anamnesis morbi: Больна два года, после родов стали появляться головные боли, отмечала общую слабость, головокружения, иногда повышалась температура. Из лекарственных средств пациентка принимала «Спазмолгон», парацетамол.

Anamnesis vitae: Наличие вредных привычек отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины, гестационный пиелонефрит во время беременности. Была операция кесарева сечения, гемотранфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы.

Status praesens communis: Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2С. Больная бледная, отмечается небольшая пастозность век. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Перкуторно: верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, правая – по правому краю грудины в пятом межреберье, левая граница – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. АД - 160\80 мм рт.ст. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул – без особенностей. Мочеиспускание учащено. Поколачивании по поясничной области чувствительно с двух сторон.

Общий анализ крови:

Hb – 100 г/л, эр.- 3,5 10*12/л, Л – 10,010*9/л, Э -1%, п – 10%, с- 70%, л – 13%, м – 6%. СОЭ - 25 мм в час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1016, белок – 1г/л, сахара нет, лейкоциты - 30-50 в полезрения, эритр. - 1-2 в поле зрения.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Опишите механизм формирования артериальной гипертензии при данной патологии.

5. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Диагноз: хронический пиелонефрит, рецидивирующий, в фазе обострения. Артериальная гипертензия II степени.

2. Дополнительные методы исследования:

- Лабораторные: проба Нечипоренко, проба Кюссе (посев мочи на флору), определение суточной протеинурии, морфологическое исследование осадка мочи, клиренс по эндогенному креатинину. Не утратила своего значения проба Зимницкого. Обязательно следует определить уровень мочевины и

креатинина в крови, а также уровень калия, кальция, натрия, хлора.

- Рентгенологические - обзорная, экскреторная, инфузионная урография,

томография, ретроградная пиелоуретрография, почечная ангиография

- Ультразвуковое исследование почек.

- Радиоизотопное исследование почек позволяет выявить нарушение функций каждой почки.

- КТ применяется в редких случаях, если же при дифференциальном диагнозе не помогает и это исследование, то применяют пункционную биопсию.

3. У данной больной симптоматическая почечно-паренхиматозная артериальная гипертония, обусловленная хроническим пиелонефритом.

При дифференциальной диагностике с гломерулонефритом помогают указание на молодой возраст больной, беременность и роды, характерная клиническая симптоматика (интоксикация, отеки на лице, анемия), результаты анализов крови и мочи (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, лейкоцитурия, протеинурия), результаты дополнительных методов исследования.

4. В основе синдрома артериальной гипертонии лежит дисфункция ЮГА,

при пиелонефрите меняется состав первичной мочи (увеличивается концентрация натрия в моче, а в крови она падает), macula densa с помощью хеморецепторов улавливает эти изменения и стимулирует vas efferens, в результате выделяется ренин, стимулируя активацию ангиотензина, а затем - клубочковой зоны надпочечников: выделяется в кровь альдостерон, который в почках задерживает натрий, а с ним и воду. Все перечисленные механизмы поддерживают высокое АД.

5. Лечение заключается в терапии хронического пиелонефрита (диета с

пониженным содержанием соли в продуктах, жидкостный режим с обильным потреблением теплых напитков, антибиотики уросептического действия, нитрофураны, производные нафтиридина и оксихинолина, также показаны дезагреганты, спазмолитики, иммуностимуляторы до нормализации лабораторных анализов и затем показано назначение химиотерапевтической профилактики рецидивов, фитотерапия и санаторно-курортное лечение. Обычно имеется выраженный гипотензивный эффект от специфической терапии почечного заболевания, но если артериальная гипертония не купируется, то показаны гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция.