ГЛАВА 2. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)

ПТСР – это необычная для отечественной науки терминология: у нас до настоящего времени посттравматическими было принято называть главным образом нарушения психики, возникающие в результате черепно-мозговых травм. Диагноз ПТСР имеет социальное звучание. В США, например, этот диагноз может быть основанием для компенсации, льгот, социальной помощи. В России пока здесь четкие позиции не определились.

Считается, что диагностическая категория ПТСР возникла в результате наблюдений, сделанных в период боевых действии США в Корее и позволивших выделить в руководстве DSM-1 [1952 г.] группу "больших стрессовых реакций" – эти расстройства определялись как состояния, возникающие в ситуации, когда индивид подвергается воздействию значительной физической нагрузки или выраженного эмоционального стресса. Однако подобные расстройства были известны и описывались гораздо ранее. Кроме того, ПТСР не являются последствиями только боевого стресса [7].

Выделяют основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие их от других пограничных состояний. В настоящее время к их числу относят:

1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны;

2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого. Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или соматогениями;

3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего является откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими;

4) комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания, «тонуса функционирования»;

5) стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к формированию психопатии с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего допустившим пережитую трагедию, военным, строителям, руководителям спасательных работ и др.).

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако, соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клиническую картину. Выделение ПТСР как особой группы пограничных состояний имеет значение для прогнозирования их развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести ПТСР от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия, лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий при ПТСР.

Течение ПТСР может быть острым (1 – 3 мес.) или хроническим. Появление клинической симптоматики может быть отсрочено по времени после непосредственного переживания травматического события на месяцы и даже годы. Интенсивность клинических проявлений ПТСР может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессорном воздействии окружающей больного среды.

Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний, а также физических последствий травмы (в затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях, например, инвалидности). Как уже упоминалось, в силу особенностей человеческой психики наименьшие последствия вызывают природные катастрофы (стихийные бедствия), а наибольшей по длительности и интенсивности оказывается реакция на человеческий стрессор (разбойное нападение, сексуальное насилие, терроризм).

Различают острые, хронические и отсроченные посттравматические стрессовые расстройства. Острые ПТСР характеризуются фиксацией на пережитой травме, пониженной реактивностью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменением настроения. Они возникают вслед за прекращением непосредственного воздействия психотравмирующего фактора. Острые ПТСР могут либо постепенно редуцироваться, либо перейти в хроническую форму. Для хронических расстройств характерны такие симптомы, как внезапные наплывы ярких образных воспоминаний, бессонница, ночные кошмары, приступы паники, нарушения концентрации внимания и "провал" памяти, аутизация, эмоциональные нарушения (вспыльчивость, повышенная раздражительность, гневливость, чувство вины, стыд).

По своему клиническому проявлению отсроченные ПТСР сходны с острыми. Различие между ними состоит лишь во времени возникновения. Отсроченные расстройства характеризуются определенным периодом бессимптомного течения и развиваются спустя известное время после травматизации, которое измеряется иногда несколькими месяцами.