Письменного согласия гражданина Российской Федерации на назначение его в состав Невьянской районнной молодежной избирательной комиссии

В Невьянскую районную молодежную избирательную комиссию от гражданина Российской Федерации _______________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) предложенного для назначения в состав Невьянской районной молодежной избирательной комиссии

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Невьянской районной молодежной избирательной комиссии

О себе сообщаю следующие сведения:

- дата рождения ___________г, место рождения _________________________

__________________________________________________________________;

- гражданство РФ, вид документа: паспорт серия _______ № _____________, выдан ___________________________________________________________;

- место работы, должность (род занятий): _____________________________

__________________________________________________________________.

- образование: ___________, в _________________ г. окончил _____________ __________________________________________________________________ (указать (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

- адрес места жительства: ___________________________________________

_________________________________________________________________;

- раб.телефон (с кодом города) ____________________, дом. телефон (с кодом города)______________________, моб. телефон _______________________, адрес электронной почты _____________________________.

Имею опыт работы в избирательных комиссиях:________________________ _________________________________________________________________ (указать какой)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе _________ ____________

обязуюсь уведомлять подпись дата

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” даю согласие Невьянской районной территориальной молодежной избирательной комиссии, расположенной по адресу: г. Невьянск, ул. Кирова д.1, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Невьянскую районную молодежную избирательную комиссию.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.