Вторичные половые признаки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________

Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________

Расстройства речи_________________Поза Ромберга________________дермографизм_______________

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (счет нейропатического повреждения)

ФИО	ПОЛ	ГОД РОЖДЕНИЯ
ДАТА ИССЛЕДОВАНИЯ	ШКАЛА НДСм
Чувствительность (на уровне тыльной поверхности большого пальца стопы)	Результат	Количество баллов	Правая нога	Левая нога	Среднее по двум ногам
Тактильная	Ощущает прикосновение Не ощущает прикосновение
Болевая	Чувствует боль при уколе Не чувствует боль при уколе
Температурная	Ощущает разницу температур Не ощущает разницу температур
<,-НДСм
НДСм 0-1 балл-отсутствие или наличие начальной сенсорной нейропатии
2-4 балла- умеренно выраженная нейропатия
> 5 баллов- выраженная периферическая нейропатия

Шкала бальной оценки симптомов нейропатии

(Neuropathy Symptom Score, NSS)

Название симптома	Баллы
Жжение, онемение, покалывание
Утомляемость, судороги, боли
Локализация: Стопы Икры Другая
Время возникновения: Только ночью Ночью и днем Днем Сразу после пробуждения
Уменьшение симптоматики: При ходьбе Стоя Лежа
Сумма баллов	--------------

Интерпретация результата:

3 - 4 балла - умеренная нейропатия

5 - 6 баллов - выраженная нейропатия

7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	ЦЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ОАК:

Дата	Эритр.	Нb	Базоф.	Эозин.	Юные	Палоч.	Сегмен.	Лимф.	Моноциты

Дата
Гликемия натощак
Гликемия постпрандиальная
Гликемия вечером

ОАМ:_______________________________________________________________________________________________________

НвА1с_____________________Микроальбуминурия_____________Креатинин_______________________________________

Оценка функции почек по формуле Кокрофта:

СКФ= a*((140 - возраст (лет))*массу тела (кг)) / креатинин крови (микромоль/литр)

-для мужчин а = 1,23 (норма СКФ 100-150 мл \ мин)

-для женщин а = 1,05 (норма СКФ 85-130 мл \ мин)

СКФ=________________________________________________________________Оценка_____________________

С-пептид____________ТТГ___________Т3___________Т4___________АТ________________________________________

Кортизол______________ Альдостерон_______________ Активность Ренина Плазмы_____________________________

Биохимические показатели: холестерин общий______________триглицериды ___________________________________

Β-липопротеиды__________________ХСЛПВП_______________Коэффициент атерогенности______________________

Общ.белок_____________фракции____________________Кальций___________Калий____________Натрий___________

ЭКГ______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Другие методы исследования____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	Обоснование (цель, показания, расчет дозы инсулина)

Диета:

_________________________________________________________________________________________

Тип рекомендуемой диеты:_________________________________________________________________

Цель ____________________________________________________________________________________

КУРАТОР:

ДАТА:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: