НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________
Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________
Расстройства речи_________________Поза Ромберга________________дермографизм_______________
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (счет нейропатического повреждения)
ФИО | ПОЛ | ГОД РОЖДЕНИЯ | |||||
ДАТА ИССЛЕДОВАНИЯ | ШКАЛА НДСм | ||||||
Чувствительность (на уровне тыльной поверхности большого пальца стопы) | Результат | Количество баллов | Правая нога | Левая нога | Среднее по двум ногам | ||
Тактильная | Ощущает прикосновение Не ощущает прикосновение | ||||||
Болевая | Чувствует боль при уколе Не чувствует боль при уколе | ||||||
Температурная | Ощущает разницу температур Не ощущает разницу температур | ||||||
<,-НДСм | |||||||
НДСм 0-1 балл-отсутствие или наличие начальной сенсорной нейропатии | |||||||
2-4 балла- умеренно выраженная нейропатия | |||||||
> 5 баллов- выраженная периферическая нейропатия | |||||||
Шкала бальной оценки симптомов нейропатии
(Neuropathy Symptom Score, NSS)
Название симптома | Баллы |
Жжение, онемение, покалывание | |
Утомляемость, судороги, боли | |
Локализация: Стопы Икры Другая | |
Время возникновения: Только ночью Ночью и днем Днем Сразу после пробуждения | |
Уменьшение симптоматики: При ходьбе Стоя Лежа | |
Сумма баллов | -------------- |
Интерпретация результата:
3 - 4 балла - умеренная нейропатия
5 - 6 баллов - выраженная нейропатия
7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
НАЗНАЧЕНИЕ | ЦЕЛЬ |
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:
ОАК:
Дата | Эритр. | Нb | Базоф. | Эозин. | Юные | Палоч. | Сегмен. | Лимф. | Моноциты |
Дата | ||||||
Гликемия натощак | ||||||
Гликемия постпрандиальная | ||||||
Гликемия вечером |
ОАМ:_______________________________________________________________________________________________________
НвА1с_____________________Микроальбуминурия_____________Креатинин_______________________________________
Оценка функции почек по формуле Кокрофта:
СКФ= a*((140 - возраст (лет))*массу тела (кг)) / креатинин крови (микромоль/литр)
-для мужчин а = 1,23 (норма СКФ 100-150 мл \ мин)
-для женщин а = 1,05 (норма СКФ 85-130 мл \ мин)
СКФ=________________________________________________________________Оценка_____________________
С-пептид____________ТТГ___________Т3___________Т4___________АТ________________________________________
Кортизол______________ Альдостерон_______________ Активность Ренина Плазмы_____________________________
Биохимические показатели: холестерин общий______________триглицериды ___________________________________
Β-липопротеиды__________________ХСЛПВП_______________Коэффициент атерогенности______________________
Общ.белок_____________фракции____________________Кальций___________Калий____________Натрий___________
ЭКГ______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Другие методы исследования____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Обоснование диагноза:
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
НАЗНАЧЕНИЕ | Обоснование (цель, показания, расчет дозы инсулина) |
Диета:
_________________________________________________________________________________________
Тип рекомендуемой диеты:_________________________________________________________________
Цель ____________________________________________________________________________________
КУРАТОР:
ДАТА:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: