Сведения о заявителе

Место для

фотографии [1]

М.П.[2]

З А Я В Л Е Н И Е [3]

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации

в общем порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)[4]	______________________________________________ ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)	______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

_________________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Пол ___________________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение ___________________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)

_________________________________________________________________________________

(номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность ________________________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание _______________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия __________________________

________________________________________________________________________________

^{(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)}

8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________________

(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[5]

Дата (месяц и год)	Место работы и должность	Адрес места работы
приема	увольнения

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

_______________________________

(да, нет)

11. Отношения к воинской обязанности _______________________________________________

(военнообязанный или невоеннообязанный, ели проходили военную

_________________________________________________________________________________

службу, указать где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу ____________________________________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ______________________________________________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения.

_________________________________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; _________________________________________________________________________________

при отсутствии иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)

14. Адрес места жительства, телефон ________________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации____________

_________________________________________________________________________________

(вид, серия, номер документа, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

_________________________ ____________________________

^{(дата подачи заявления) (подпись заявителя)}

Заявление принято к рассмотрению _____________________ на основании _________________

^{(дата) (статья, часть, пункт)}

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации).

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю[6]

_________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства} _________________________________________________________________________________

^{или консульского учреждения Российской Федерации)}

____________________________

^{(подпись должностного лица)}

М.П.[7]

[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

[4] Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

[5] При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение. Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

[6] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

[7] Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.