Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала (СПК) — патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия.

Сужение могут быть вызваны:

· хрящевыми структурами

· мягкотканными структурами.

Эти структуры вторгаются в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом.

Позвоночный канал ограничен

· спереди задними краями дисков и тел позвонков, покрытых задней продольной связкой,

· с боков — ножками, сбоку

· сзади — фасеточными суставами,

· сзади — пластинкой и желтой связкой.

Латеральные карманы позвоночного канала ограничены

· впереди задней поверхностью тела позвонка,

· сзади — верхней суставной фасеткой,

· латерально — ножкой,

· медиально — открыты в позвоночный канал.

Внутри позвоночного канала в прочной «рубашке» из твердой мозговой оболочки находится спинной мозг, который заканчивается конусом на уровне L1—L2.

Ниже этого места в дуральном мешке сходятся вместе нервные корешки, составляющие конский хвост.

Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной.

Параметры позвоночного канала вариабельны.

Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых составляют 15—23 мм, а поперечный диаметр — 26—30 мм.

Клинически стеноз позвоночного канала может проявляться при сагиттальном диаметре 10—15 мм.

Граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет по данным одних авторов менее 13 мм, другие - определили ее в 11 мм.

Третьи считают стеноз абсолютным при сагиттальном диаметре 10 мм и менее, относительным — от 10 до 12 мм.

Относительный стеноз может проявиться клинически, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов.

При таких размерах канала умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к развитию симптомов, которые при нормальных размерах позвоночного канала могли бы и не появиться.

А. Ю. Смирнов (1999) на основании анализа литературных данных полагает

· переднезадний размер канала должен быть не менее 11,5— 12 мм,

· поперечный — не менее 16 мм,

· площадь поперечного сечения канала на поясничном уровне — не менее 145 мм²,

· толщина желтой связки — не более 4—5 мм,

· переднезадний размер бокового кармана — не менее 3 мм.

Различают врожденные и приобретенные стенозы позвоночного канала.

Причины приобретенного стеноза— дегенеративные заболевания позвоночника (патологические изменения дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолистез).

По локализации стеноза в пределах позвоночного отверстия на одном уровне можно выделить

· центральный,

· латеральный

· смешанный.

Центральный стеноз — это вторжение позвоночных структур в канал непосредственно позади тел позвонков с влиянием их на отдельные нервные корешки или на весь конский хвост.

Он чаще всего связан

— с костными выступами (диастематомиелия, гипертрофическая шпора, остеофиты задней части межпозвонкового диска),

— со срединной протрузией или пролапсом межпозвонкового диска,

— с дегенеративным спондилолистезом,

— с гипертрофией желтой связки или верхнего края пластинки нижележащего позвонка.

Латеральный стеноз — это вторжение позвоночных структур в боковую часть канала, в место, где нервный корешок входит в межпозвонковое отверстие.

Латеральный стеноз может быть в виде

· в виде стеноза латерального кармана (между верхнемедиальной кромкой гипертрофированного фасеточного сустава и задней поверхностью тела позвонка или диска)

· в виде фораминального стеноза - обусловлен узким межпозвонковым отверстием вследствие снижения высоты диска или небольшой протрузией диска внутрь межпозвонкового отверстия, остеофитом края тела позвонка.

Боковой карман может быть стенозирован

· гипертрофированным фасеточным суставом

· заднелатеральной протрузией диска,

· гипертрофированной желтой связкой,

· спондилолистезом,

· вторично (после поясничного спондилодеза) гипертрофированной костной тканью и дегенеративно измененным диском.

Недискогенная компрессионная радикулопатия - компрессия нервного корешка при латеральном стенозе.

При латеральном стенозе в отличие от дискогснной радикулопатии подвергается воздействию (ущемлению) корешок, соответствующий порядковому номеру позвонка, которому принадлежит верхний суставной отросток.

Если при грыже диска L4—L5 повреждается корешок L5, а при грыже диска L5—S1 — корешок S1, то при латеральном стенозе с гипертрофией верхней фасетки L3 — корешок L3 а при латеральном стенозе L4 — корешок L4.

В патофизиологии клинических проявлений стеноза позвоночного канала играют роль многие факторы.

Во-первых - прямое сдавление отдельных нервных корешков и конского хвоста разросшимися костными и мягкотканными структурами.

Во-вторых - нарушение оттока крови и лимфы в нервном корешке, особенно в его муфте; ишемия и демиелинизация корешков; повышение давления в дуральном и эпидуральном пространствах, а также повышение внутрикостного давления.

Компрессия микрососудов поясничных корешков, приводящая к ишемии, является самым существенным фактором в развитии синдрома неврогенной перемежающейся хромоты.

Различают позиционную и ишемическую неврогенную перемежающуюся хромоту.

Позиционная хромота возникает в положениях, когда позвоночник в течение некоторого времени остается в положении переразгибания в пояснице. В этом случае дегенеративно-измененные межпозвонковые диски и гипертрофированная желтая связка еще более сужают позвоночный канал, что приводит к преходящей компрессии конского хвоста.

Ишемическая хромота обусловлена компрессией пояснично-крестцовых корешков во время ходьбы.

Заболевание течет медленно, симптомы нарастают в течение месяцев и лет.

Наиболее ранняя и частая жалоба — боль в пояснице и ногах, беспокоящая 85—90 % больных с позвоночными стенозами.

Поясничная боль, нередко двусторонняя, распространяется на ягодицы, бедра, к стопам.

Больные отмечают утомляемость, слабость, боли и онемения в голенях и стопах.

В ряде случаев они описывают свои ощущения как жжение, судорожное сжатие, покалывание, «затекание», неопределенную усталость, скованность в бедрах и голенях.

Физические нагрузки ведут к обострению болезни.

У некоторых больных боли появляются в пояснице и бедрах, а далее распространяются вниз к голеням и стопам, у других — возникают в стопах и голенях, поднимаются к бедрам и пояснице. В редких случаях болей в пояснице не бывает.

Неврогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота характерна для стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические проявления:

• боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней;

• боль, парестезии и дизестезии в ногах, связанные с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы и межпозвоночное отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно под гору, длительное стояние);

• боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы. При ходьбе в гору больные не испытывают неприятных ощущений;

• больные могут ездить на велосипеде;

• в положении лежа боль может усилиться;

• обострения (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) связаны с физической нагрузкой;

• симптом Ласега (или тест ПВН) чаще отрицательный;

• в отличие от дискогенной боли сгибание или вставание не усиливает симптомы.

Отличия неврогенной перемежающей хромоты от истинной (сосудистой), связанной с нарушениями кровообращения

Неврогенную перемежающуюся хромоту следует отличать от истинной (сосудистой), связанной с нарушениями кровообращения, которая характеризуется появлением боли и/или судорожных сокращений в ягодичных или икроножных мышцах при ходьбе, исчезающих или уменьшающихся после отдыха.

Сосудистая перемежающаяся хромота часто сочетается с другими проявлениями — бледностью и цианозом стоп, дистрофическими изменениями кожи и ее дериватов (атрофия ногтей, выпадение волос), снижением или отсутствием пульса на артериях нижних конечностей, шумами при их аускультации, импотенцией у мужчин.

В отличие от неврогенной перемежающейся хромоты сосудистая хромота обычно не зависит от смены позы — облегчение наступает при прекращении движения, даже если больной остается в вертикальном положении.

Среди других жалоб больных со стенозом спинального канала — расстройства функции тазовых органов: разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, импотенция, редко приапизм.

При неврологическом исследовании можно не обнаружить никаких расстройств или выявить минимальные отклонения в виде снижения или отсутствия коленных и ахилловых рефлексов, корешковых растройств, в том числе в аногенитальной зоне, снижение мышечной силы и атрофию в миотомах, соответствующих пораженным корешкам.

В редких случаях стеноза позвоночного канала может постепенно развиться клиническая картина синдрома поражения конского хвоста, сочетающая в себе боль в пояснице, слабость и чувствительные расстройства в ногах и аногенитальной зоне, дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря.

Если клиническая картина поражения конского хвоста развивается быстро, его диагностика не представляет особого труда. Когда же синдром поражения конского хвоста развивается медленно, постепенно и течет хронически, варьируя в клинических проявлениях, то диагностика его на ранних стадиях затруднительна.

Диагноз позвоночного стеноза в наибольшей степени зависит от тщательно собранного анамнеза и внимательного клинического осмотра.

Методом выбора для диагностики центрального позвоночного стеноза является магнитно-резонансная томография. КТ и КТ-миелография менее информативны.

КТ предпочтительнее в диагностике стеноза латерального кармана, который нередко сопутствует центральному стенозу и может быть не обнаружен на МР-томограммах.

Следует обратить внимание на наличие существенных стенотических изменений на КТ и МРТ, обнаруживаемых у здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб (свыше 50 % у лиц старше 40 лет).

Следовательно, значимость любого томографического исследования при стенозе позвоночного канала должна определяться клинической картиной.