Емлиханова Магира Амировна

Общие сведения о больной

Емлиханова Магира Амировна.

Возраст 90 лет.

Пол женский

Образование: средне-специальное.

Место работы: пенсионерка.

Проживает по адресу: Самара, Советский район, Южный проезд 184, кв.119

Дата поступления в ЛПУ: 10.05.2015г.

Дата курации: 19.05.2015г.

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная IIФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, Риск 4(очень высокий). Гипертонический криз купирован (от 11.05.2015). ХСН Н IIA.

Жалобы предъявляемые больной:

Больная на день поступления в стационар предъявляла жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, чувство мелькания «мушек» перед глазами. АД 200 и 100 мм.рт.ст. На момент курации пациентка жаловалась на головокружение, шум в ушах. Так же больная отмечала, что ее беспокоят периодические боли в области сердца давящего характера, которые иррадиируют в левую лопатку, связанные с физической нагрузкой и купирующиеся приемом нитроглицерина. Больная также предъявляет жалобы на одышку, возникающую при подъеме на 2 этаж по лестнице.

История заболевания:

считает себя больной в течение 30 лет, когда впервые возникли боли в области сердца, которые больная связывает с перенесенным стрессом- смерть сына. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз- стенокардия. Позже появилась одышка, возникающая при физической нагрузке (подъем на 2 этаж). С того времени больная принимает нитроглицерин при болях за грудиной и наблюдается у участкового терапевта. Так же пациентка отмечает стойкое повышение артериального давления в течение 20 лет. По этому поводу в ЛПУ не обращалась. Максимальные цифры АД, со слов больной, составляли 200 и 110 мм.рт.ст. Ухудшение состояния произошло около 8 лет назад, когда появилось головокружение, шум в ушах, периодическое мелькания «мушек» перед глазами, головные боли. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз Гипертоническая болезнь. С того времени пациентка принимает конкор, кардиомагнил. Каждый год больная отмечает ухудшение состояния преимущественно в весенний период. Данное ухудшение состояния отмечается в течение 9 дней (10.05.2015), когда усилились головные боли, головокружение, чувство мелькания «мушек» перед глазами, артериальное давление повысилось до 200 и 110 мм.рт.ст.. пациентка вызвала скорую помощь. Бригадой скорой помощи была доставлена в отделение госпитальной терапии Самарской Городской Больницы №6.

Анамнез жизни:

Родилась в 1925 году, в Куйбышевской области, деревня Елховка, был 3 по счету ребенком в семье. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы получила средне-специальное техническое образование.

Бытовой анамнез:

Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами. Материально обеспечена удовлетворительно. Живет одна. Питается три раза в день разнообразной пищей. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные раннее заболевания: ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен, без особенностей.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен, без особенностей.

Гемотрансфузии отрицает.

Объективное обследование:

Состояние больной удовлетворительное, средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостенрическое, деформаций скелета нет. Питание повышенное, ожирение по женскому типу. Температура тела 36,7 градусов. Рост 176 см, вес 80 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается легкий цианоз губ. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные. Подкожно жировая клетчатка выражена хорошо (толщина складки 3 см).

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Функция ЧМН не нарушены.

Нарушений чувствительности нет. Обоняние и вкус сохранены, без особенностей. Движения в полном объеме, признаков парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга отмечается пошатывание. Координация не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательные. Органы зрения без особенностей. Реакция зрачков на свет сохранена. Очаговая симптоматика отсутствует

Костно-мышечная система:

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненность при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Боли в суставах, хруст отсутствуют. Форма грудной клетки гиперстеническая.

Лимфатические узлы:

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные размером 0,5 см. Мягко эластичные, подвижные. Свободно спаянные с окружающей клетчаткой и между собой. Без болезненны при пальпации.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки гиперстеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 19 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание без особенностей.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа, слева

l. parasternalis- 5 ребро; 4 межреберье;

l.medioclavicularis- 6 ребро; 6 межреберье;

l. axillaris anterior- 7 ребро; 7 ребро;

l. axillaris media- 8 ребро; 9 ребро;

l. axillaris posterior- 9 ребро; 9 ребро;

l. scapularis- 10 межреберье; 10 межреберье;

l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Высота стояния верхушек легких: слева, справа, спереди 5 см. Сзади на уровне оститстого отростка 7 шейного позвонка.

Подвижность легочных краев: справа 7 см, слева 7 см. подвижность легочных краев при вдохе и выдохе не нарушена.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации сердечной области – сердечного горба нет. Видимая пульсация отсутствует. Левожелудочковый толчок слева кнаружи на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в V межреберье. Локализованный. Средней силы, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Граница правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя в III межреберье по L. Parasternalis.

Левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая у левого края грудины в IV межреберье

Верхняя у левого края грудины на IV ребре

Левая на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во II межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца: тоны сердца тихие, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Ослабление I тона на верхушке, акцент II над аортой.

Исследование артерий и вен: видимой пульсации артерий не наблюдается. Пульс 83 удара в минуту, регулярный, симметричный на обеих руках. Наполнение пульса удовлетворительное, пульс напряженный. Пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 180 и 90 мм.рт.ст. на обеих руках. Набухание шейных вен отсутствует, пульсация отсутствует, шумы не выявлены.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ цианотичная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомы Щеткина –Блюмберга, Менделя, Образцова отрицательные.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Диаметр кишки 3 см. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.

Гепатолиенальная система:

Печень. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: поперечник 5см, длинник 7 см.

Мочевыделительная система:

Почки и область проекции мочеточников не пальпируется.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно. Диурез в норме.

Эндокринная система:

Щитовидная железа размеры долей по длиннику 3 см, по перечнику 3 см, 2 см в толщину. Безболезненная. Эластичной консистенции.

Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки сформированы согласно полу и возрасту.

Предварительный диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, 4 группа риска (очень высокий).

Осложнения основного заболевания: Гипертонический криз купирован (от11.05.2015г.) ХСН H IIA.

Сопутствующие заболевания: нет.

План обследования:

1.Общий анализ крови;

2.Общий анализ мочи;

3.Биохимический анализ крови: общий белок; билирубин общий; АлАТ; АсАТ; холестерин общий; холестерин ЛПВП холестерин ЛПНП; триглицериды; мочевина; креатинин; глюкоза; мочевая кислота; магний.

4. Реакция RW.

5. Электрокарлиография.

6.Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

7.ЭхоКГ.

8. УЗДГ БЦС

Результаты лабораторных методов исследований: