Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп ) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
|
|
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
┌─┬─┬─┬─┬─┐ Российской Федерации
Штамп │ │ │ │ │ │ от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Код └─┴─┴─┴─┴─┘
медицинской организации
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-04 (л)
┌────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────────────┐
│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │
│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчерк- │ средства (заполняется │
│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │нуть) │в аптечной организации)│
│ │ │нуть) │ ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │1. Бесплат-│ │ │ │ │ │ │ │ │
|
|
│ │ │1. Федераль- │но │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴───────────┴──┴──┴──┴──┴──
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 20__ г.
Ф.И.О. пациента _____________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─
СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
N полиса обязательного медицинского страхования: |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного
пациента __________________________________________________________________
(истории развития ребенка)
Ф.И.О. лечащего врача
Руб.|Коп.| Rp:
....|....|...D.t.d.................................|.........|.........|
....|....|...Signa:..................................|.........|.........|
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
---------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------
│Отпущено по рецепту: │Торговое наименование │
│-------------------- │и дозировка: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────
│Дата отпуска: "__" _______ 20 г. │Количество: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────
│Приготовил: │Проверил: Отпустил: │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│--------------------------- │Продолжительность _____ дней │
│Наименование │ │
│лекарственного препарата: │Количество приемов в день: ___ раз│
│ │На 1 прием: __________________ ед.│
│Дозировка: ________________ │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
|
|
Российской Федерации
Медицинская организация от 20 декабря 2012 г. N 1175н
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
Код ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘