2015-05-30
3381
┌─────────────────────┬────────────┬───────────┐
Код Код │Источник финанси- │% оплаты из │Рецепт │
категории назологической │рования: │источника │действите- │
граждан формы │1) федеральный бюджет│финансирова-│лен в тече-│
(по МКБ-10) │2) бюджет субъекта │ния: │ние 5 дней,│
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │10 дней, │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │1 месяца, 3│
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное под-│месяцев │
│(нужное подчеркнуть) │черкнуть) │(нужное │
│ │ │подчерк- │
│ │ │нуть) │
└─────────────────────┴────────────┴───────────┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N полиса обязательного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____
Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (заполняется специалистом аптечной
организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска _______________________
___________________________________ Код лекарственного
___________________________________ препарата __________________________
D.t.d. Торговое наименование ______________
Дозировка _________________________ ____________________________________
Количество единиц _________________ ____________________________________
Signa _____________________________ Количество _________________________
Подпись лечащего врача ____________ На общую сумму _____________________
и личная печать лечащего врача ____ ____________________________________
М.П.
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________
___________________________
Способ применения:
Продолжительность __________________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _________ раз препарата: ____________________
На 1 прием: ________________________ ед. Дозировка: ____________________
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 107/у-НП,
утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
штамп медицинской организации Российской Федерации
от________________№______
…………………. Рецепт
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬
Серия │ │ │ │ │ №│
└─┴─┴─┴─ └─┴─┴─┴─
"___"____________20___г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О.пациента________________________________________________________
Возраст_______________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования___________
Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)______________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(фельдшера,акушерки)__________________________________________________
Rp:...................................................................
......................................................................
Подпись и личная печать врача
(подписьфельдшера,акушерки)__________________________________________
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
(заместителя руководителя или руководителя
структурного подразделения) медицинской организации____________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске__________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации__________________________
____________________________________________________________________
М.П.
Срок действия рецепта 5 дней
Приложение №2
ЛАТИНСКИЕ РЕЦЕПТУРНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ
