2015-05-30
4656
Начиная с периода первичного обследования, больные со злокачественными новообразованиями находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, возможны неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже в попытках покончить жизнь самоубийством. Даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих.
Поэтому уже на этом этапе врач должен установить доверительные отношения с пациентом, успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания.
С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы история болезни попадала в руки больного. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии пациента.
Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В.Гнездилов различает несколько стадий адаптации:
1) психологический шок;
2) “реакция отрицания” (неприятие болезни);
3) агрессия (как ответ на “несправедливость судьбы”);
4) депрессия (подавленное состояние);
5) принятие болезни (успокоение, согласие с”неизбежностью судьбы”), относительно гармоничное внутреннее состояние).
Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность которого индивидуальна (месяцы, годы).
Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача, встречающегося в практике с онкологическими больными.
Типы высшей нервной деятельности и реакция больного на онкологическое заболевание
В процессе обследования и лечения реакция онкологических больных зависит от типа высшей нервной деятельности. Сангвиник –оптимист, легко переносит диагностические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.
Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он с уважением относится к рекомендациям врача, дисциплинирован. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений.
С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать не сложно, но говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует.
Сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического темперамента.
Холерик бурно реагирует, принимает быстрые решения. Может сразу отказаться категорически от обследования и лечения или наоборот требовать быстрого назначения процедур. Обычно это недисциплинированный больной, который часто не верит в излечение и может вести агрессию по отношению к врачу и другому медперсоналу.
В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.
Меланхолик – мнительный человек, психически лабильный, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным и доверительным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения.
Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре.
Взаимоотношения врача с различными категориями онкологических больных
При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клинической группе он относится, т.к. задачи меняются в зависимости от категории пациентов.
Больные с подозрением на рак.. Возможны две различные ситуации. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу. Таких больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли. При этом нужно сделать акцент на слове «исключение».
В других случаях подозрение на опухоль возникает при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя здоровым (относительно здоровым). Для таких людей направление к онкологу – полная неожиданность. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут оказаться предопухолевыми. Поэтому необходима консультация онколога.
Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие методы исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов.
Онкологические больные, подлежащие специальному лечению. Перед районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Не следует говорить об операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте. Лучше ориентировать больного на то, что выбор необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.
Подтверждение у больного наличия злокачественного новообразования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно будет поставлен вопрос относительно диагноза и прогноза заболевания.
В последние годы обострилась дискуссия по поводу целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе». Существуют противоположные подходы:
- диагноз «рак» – врачебная тайна и врач не имеет права ее разглашать;
- больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболевания.
Статья 9 “Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии” из “ Этического кодекса российского врача” (1994) гласит: “Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное”.
В вопросе о рациональном информировании пациента важно учитывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отношения к болезни, способность адаптации к отрицательной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие вопросы, выяснять степень информированности больного, причины его тревог. Беседу необходимо заканчивать на “позитивных” моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий.
Необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались приободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие новости останутся для него плохими. Он нуждается в особенной поддержке в этот период его жизни, прежде чем наступит относительная психологическая адаптация к новой реальности.
Мотивы отказов от лечения. Несмотря на показания, в некоторых случаях больные отказываются от лечения. Выделяют четыре наиболее часто встречающиеся мотива отказов.
Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он не находит смелости подвергнуться ей. Предложение успокоиться бывает малоэффективным. У пожилых людей страх за исход операции может быть обусловлен сопутствующими или перенесенными заболеваниями сердца или других органов. Игнорировать такие опасения нельзя.
Для быстрого снятия предоперационного эмоционального напряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, реже – нейролептиков и ноотропных препаратов.
Больные нередко отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Врач, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Следует смягчить тревогу больного по поводу дальнейшей жизни. Ему необходимо рассказать о наличии реабилитационных, косметических, социальных служб. Преодолеть страх помогает положительный пример других пациентов. Если страх пациента вызван непониманием родственников или их равнодушием, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и поддержки.
Мотивом отказов может явиться неверие больного в возможность излечения. Такое состояние бывает чаще у людей, узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Такие больные находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, убедить его, что окончательный диагноз станет ясным только после исследования препарата под микроскопом. Если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть излечена полностью.
Причиной отказа может быть необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. К сожалению, об этом больные стараются врачам не говорить. Накопленный многолетний опыт и научные исследования свидетельствуют, что вылечить злокачественную опухоль народными средствами невозможно.
В таких случаях необходимо заострить внимание больного на опасных осложнениях (кровотечение, перфорация, перитонит), в том числе на вероятность возникновения опухоли.
Иногда основным мотивом отказа от лечения является реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснять серьезность положения, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается побудить пациента к лечению, врач может оказаться вынужденным сказать правду. В такой ситуации необходимо привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.
Завоевать доверие больного в состоянии только тот врач, который от всей души беспокоится о здоровье и жизни больного.
Древнеиндийский врач Чикари говорил: «Идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды; обладая симпатией к пациенту, ощущай радость от его выздоровления, пациент может сомневаться в своих родственниках, сыновьях и даже в родителях, но он должен верить врачу, поэтому относись к нему лучше, чем его дети и родители».
Лица, условно излеченные от рака. В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становится известен истинный диагноз. После выписки из стационара, даже после радикально проведенного лечения, у больных часто наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от рака не излечивает от страха перед ним. Это ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек расценивает как признак рецидива или метастазирования. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трактуются как развитие болезни.
К жалобам больных нужно относиться серьезно. Необходимо произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.
Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, что проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими.
В такой ситуации большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач или районный онколог должны обсудить с родственниками оптимальную линию поведения. Необходимо избегать чрезмерной опеки и упреков. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного.
Важно своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно после излечения от рака внутренних органов и молочной железы больные в течение некоторого времени нетрудоспособны. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.
Больные с запущенными формами рака. В настоящее время считается принципиальным положение о том, что инкурабельных больных, т.е. не подлежащих лечению, быть не должно: каждый пациент имеет право на медицинскую помощь. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи по месту жительства больного. План лечения согласовывается с онкологом. Организуемые в России в последние годы кабинеты противоболевой терапии, отделения паллиативной помощи, хосписы являются специализированными подразделениями помощи этой категории пациентов. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в общесоматический стационар. Для большинства пациентов оптимальной является помощь на дому при условии адекватной симптоматической терапии.
С точки зрения паллиативной медицины, онкологических больных с генерализацией опухоли целесообразно условно делить на две группы. В первую группу включаются физически сохранные пациенты, которые, вопреки поздней стадии заболевания, способны вести активную жизнь. При адекватной паллиативной помощи наряду с улучшением показателей качества жизни, часто наблюдается и увеличение ее деятельности. Поэтому перевод пациента в 1У клиническую группу не может быть основанием для отказа от лечения.
По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую группу – группу больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз длительности их жизни неблагоприятен – может исчисляться неделями, днями, часами. Помощь этим больным состоит в эффективном симптоматическом контроле, возрастает роль психосоциальной и духовной поддержки больного и его родных.
Организация помощи инкурабельным больным является на сегодняшний день не решенной до конца проблемой для России. Моделью организации паллиативной помощи является современный английский хоспис. Но численность их в России невысока. Это связано с тем, что уровень их деятельности во многом зависит от финансирования, поддержки государственных и коммерческих структур, участия в работе не только медицинских, но и социальных, духовных работников и общественных организаций.
“Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе близких недопустима” (“Этический кодекс российского врача”, ст.14.1994).
Информирование родственников. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для родственников и наиболее близких больному людей. Ближайшие родственники должны быть поставлены в известность об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствии больного. Характер беседы, форму и объем подачи информации важно выбрать, предварительно оценив культурные, психические, интеллектуальные и религиозные особенности близких больного.
Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход.
Зачастую родственники возражают против сообщения больному истинного диагноза. Это расценивается как проявление любви и заботы, как желание защитить близкого человека от тяжелой информации, связанной с угрозой жизни. Однако следует рассказать им и о возможных негативных последствиях такой «неинформированности» пациента, при которой часто формируется так называемый «заговор молчания». Это тяжелая для больного и его родных психологическая ситуация, которая может стать источником напряженности, блокирует откровенные разговоры о будущем, приготовлении к расставанию. Если эта проблема не решена, то близкие испытывают еще большее сожаление после утраты.
Следовательно, цель, которую преследует врач в беседе с родственниками больного, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обнаружен рак, родственники могут помочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход.
Родственников часто интересует вопрос продолжительности жизни больного. Указывать на какие – либо сроки не следует. Конкретный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.
Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Чаще встречается у женщин. Страдают канцерофобией люди, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.
Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе “канцерофобия” можно остановиться только после того, как опухоль полностью исключена в результате всестороннего обследования.
