Под аспирационной пневмонией (АП) понимают поражения легких, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) содер- жимого носоглотки, полости рта или желудка с последующим развитием за этим инфекционного процесса. Развитие АП наиболее часто следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражения центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назогастральное зондирова- ние), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и т. д.
Аспирационные пневмонии могут быть госпитальными и негоспитальными. В этиологии негоспитальной АП решающая роль принадлежит неклостридиальным облигатным анаэробам, колонизирующим ротоглотку (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), нередко в сочетании с аэробными грамотрицательными бактериями, аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (Streptococcus milleri). При госпитальной АП особое значение приобретает грамотрицательная кишечная микрофлора в сочетании с анаэробами.
|
|
Факторы риска аспирационной пневмонии
1. Нарушения сознания различного генеза:
• Острая или хроническая алкогольная интоксикация.
• Передозировка лекарственных средств.
• Инсульт.
• Травмы ЦНС.
• Общая анестезия, включая седацию при проведении эзофагогастроскопии.
2. Наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке.
3. Заболевания полости рта:
• Пародонтоз.
• Гингивит.
4. Травмы лица и шеи.
5. Опухоли пищевода, трахеи.
6. Дисфагия вследствие:
• Опухолей пищевода.
• Ахалазии пищевода.
• Трахеобронхиальных свищей.
7. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).
8. Заболевания центральной и периферической нервной системы:
• Инсульт.
• Миастения.
• Амиотрофический латеральный склероз.
• Болезнь Паркинсона.
• Рассеянный склероз.
9. Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:
• Эндотрахеальные трубки.
• Назогастральные зонды (в том числе для зондового питания).
• Трахеостома.
10. Рвота различного генеза.
11. Бронхиальная обструкция опухолью или инородным телом. Использование антибиотиков для профилактики АП, особенно
у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной микрофлоры.
Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. При этом в основном руководствуются эмпирическим выбором препаратов, который представлен в табл. 6.10.
Таблица 6.10. Эмпирическая терапия аспирационных пневмоний (Гайдуль К. В. и др., 2005)
|
|
Окончание табл. 6.10
При этом следует отметить, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения АП глюкокортикоидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.
Быстрый ответ на антимикробную терапию - положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1-2 дня лечения - больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.
При адекватно подобранной эмпирической терапии АП стабилизация клинической картины наблюдается через 2-3 дня после начала лечения. Именно в первые 48-72 ч необходимо решить, эффективна ли эмпирическая терапия, продолжить лечение или сменить антибиотик.
«Затяжное» течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствуют о развитии осложнений, например, абсцедировании или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa).
При хорошем ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно госпитальной АП, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter sp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.
Осложнения в виде абсцессов легких, бронхоплевральных свищей и эмпиемы плевры требуют комплексного подхода к терапии и длительному (от 4 до 8 недель) приему антибактериальных препаратов.