Форма заявки на проведение сертификации продукции -3

	наименование органа по сертификации
	В орган по сертификации нефтепродуктов и газа АНО "Омсксертификация" РОСС RU.0001.11НХ20
	адрес
ЗАЯВКА на проведение сертификации продукции
наименование организации-заявителя
код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя
Юридический (фактический) адрес
Банковские реквизиты
Телефон	Факс	Телекс	,
в лице (фамилия, имя, отчество руководителя)
просит провести обязательную сертификацию
	(обязательную (добровольную))
продукции Газы углеводородные сжиженные топливные,
	(наименование продукции)
код ОК 005 (ОКП) ОКП 02 7236 и (или) ТН ВЭД России
партиями	,
(серийный выпуск или партия определенного размера, или единица продукции)
выпускаемой (наименование и адрес изготовителя, обозначение) по ГОСТ Р 52087-2003 Газы углеводородные сжиженные топливные. Технические условия
документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон)
на соответствие требованиям П.4.4. Таблица 2, показатели 3, 4, 6 ГОСТ Р 52087-2003 Газы углеводородные сжиженные топливные. Технические условия
наименование и обозначение нормативных документов	по схеме 3с_ (номер схемы сертификации)
Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения
Руководитель организации Главный бухгалтер		подпись инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия