VI. Настоящее состояние (status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное, обе половины тела симметричны, размеры тела головы, туловища, конечностей пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела, нормостенический тип телосложения (над- и подключичные ямки умеренно выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла 90 градусов, лопатки и ключица умеренно выступают)

Рост: 170 см. Масса: 67 кг.

Температура: 36,6 С.

Осанка: правильная

Походка: твердая, уверенная.

Осмотр лица: выражение лица спокойное.

Состояние кожи: кожные покровы смуглого цвета, участки депигментации и пигментации отсутствуют, умеренно влажная, эластичная.

Состояние слизистых:

- слизистая ротовой полости и глотки розовая, достаточно влажная, безпатологических элементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая конъюктивы гиперемирована, достаточно влажная, без патологическихэлементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая склер субиктерична, достаточно влажная, без патологических элементов,сосудистый рисунок выражен слабо.

Дериваты кожи:

Ногти – ногтевое ложе розового цвета, не изменено, поперечной исчерченности, ногти не ломкие.

Волосы – темно-русые, средней длинны, участков аллопеции нет.

Патологических высыпаний, сосудистых изменений, рубцов, кровоизлияний, видимых опухолевых образований нет.

Подкожная клетчатка развита в соответствии с возрастом – умеренно (толщина складки на уровне пупка 3 см, на уровне угла лопатки 3 см), распределена равномерно,пастозность в области лодыжек и голеней, отеков в области крестца и грудины нет. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус мышц и их сила сохранены. Болезненности и уплотнения при ощупывании нет

Кости: деформации, узуры и выступы в костной системе не выявлено,болезненности при пальпации нет, конечности симметричны, контуры их правильные, искривлений позвоночника нет, симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Суставы: форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их нормальная, окраска кожи над суставами конечностей смуглая, температура кожи над суставами не изменена, припухлости и болезненности при ощупываний нет. Движения в суставах: объем активных и пассивных движении выполняется в полном объеме, болезненности и хруста нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. ОСМОТР

1) Форма грудной клетки правильная.

2) Тип грудной клетки – нормостенический (над- и подключичные ямки умеренно выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла 90 градусов, лопатки и ключица умеренно выступают).

3) Обе половины грудной клетки симметричны.

4) Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны.

5) Искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) отсутствуют.

6) Тип дыхания: грудной.

7) Дыхание ритмичное.

8) Окружность грудной клетки 110 см.

9) Дыхание средней глубины.

10) Число дыханий в 1 мин. – 18

11) Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

2. ПАЛЬПАЦИЯ

1. Болезненности в надключичных областях, областях ключиц, подключичныхобластях, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделахгрудной клетки, над-, меж- и подлопаточных областях нет.

2. Грудная клетка эластична.

3. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

3. ПЕРКУССИЯ

1. Сравнительная перкуссия.

Над всей поверхностью легких слышится ясный легочный перкуторный звук.

2. Топографическая перкуссия

	справа	слева
Высота стояния верхушек легкого
спереди	4 см	4 см
сзади	на уровне остистого отростка7-го шейного позвонка	на уровне остистого отростка7-го шейного позвонка
Нижняя граница легких
по окологрудинной линии	5-ое ребро	5-ое ребро;
посрединноключичной линии	5-ое межреберье	5-ое ребро;
по переднейподмышечной линии	6-ое межреберье	6-ое межреберье
по среднейподмышечной линии	7-ое межреберье	7-ое межреберье
по заднейподмышечной линии	8-ое межреберье	8-ое межреберье
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
пооколопозвоночной линии	11 ребро	11 ребро

Подвижность легочных краев: 6 см.

4. АУСКУЛЬТАЦИЯЛЕГКИХ

Над всей поверхностью легких слышится везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. ОСМОТР

Осмотр шеи: состояние вен и артерии шеи бес патологий.

Осмотр грудной клетки: выпячивания в области сердца нет, видимые пульсации – верхушечный толчок 5 межреберье на 1 см кнутри по левой срединно-ключичной линий.

2. ПАЛЬПАЦИЯ

1) Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный.

2) Сердечный толчок не пальпируется.

3) Симптома «кошачьего мурлыканья» не наблюдается.

3. ПЕРКУССИЯСЕРДЦА

1. Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье, на 1 см выступая за пределы правого края грудины.

Левая - 5-ое межреберье 1см кнаружи от левой срединноключичной линии

Верхняя - 3-ее ребро по левой окологрудинной линии

2. Поперечник сердца - 12см

3. Ширина сосудистого пучка - 6см

4. Конфигурация сердца – нормальная.

4. АУСКУЛЬТАЦИЯСЕРДЦА

При аускультации сердца выслушиваются 2 тона: I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца. Оба тона умеренной силы, ритмичны.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

1. ОСМОТР

1) Пульсации сонных артерий нет

2) Набухания шейных вен нет

3) Капиллярного пульса нет

4) Видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях нет.

2. ПАЛЬПАЦИЯ

I. Свойства стенки лучевой артерии: эластична и однородна.

II. Собственно свойства пульса:

1) Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях,

2) Ритмичный

3) Частота 80 ударов в 1 минуту,

4) Умеренного напряжения

5) Умеренного наполнения

6) Умеренной величины

7) Средней формы

8) Равномерный

9) Дефицита пульса нет

3. АУСКУЛЬТАЦИЯАРТЕРИЙ

Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Сознание ясное, речь внятная. Легко вступает в контакт. Пациентка ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Патологических симптомов - Бабинского, Россолимо, Кернига, ригидности затылочных мышц - не выявлено.

Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.