Анамнез жизни

Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

.

Кафедра инфекционных болезней НГМУ

Зав.кафедрой проф. Краснова Е.И.

Преподаватель асс. Литвинова М.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Харужин Иван Иванович, 58 лет.

Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

Куратор: студент 2 группы v курса

лечебного факультета

Гавриленко Константин Сергеевич

Новосибирск – 2015 г.

Паспортные данные:

1. Ф.И.О. пациента: Харужин Иван Иванович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 58 лет

4. Профессия: охранник

5. Адрес места жительства: ул. Московская, д.163, кв. 65

6. Дата поступления в стационар: 15.05.2015 г.

7. Дата курации: 18.05.2015 г.

8. Диагноз при поступлении: Клещевой энцефалит (под вопросом)

9. Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

Жалобы:

На момент курации пациент жалоб не предъявлял. При поступлении жалобы на головную боль, повышение температуры, сухой кашель

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 07.05.2015 г., тогда появилось легкое недомогание, насморк, умеренная головная боль. За медицинской помощью не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Принимал жаропонижающие, от которых получил недлительный эффект. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.

Эпидемиологический анамнез:

С 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г. Карасук НСО. 05.05.2015г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил.

Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.

Анамнез жизни

Родился в г. Новосибирске здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищные условия хорошие. Питание со слов пациента полноценное, регулярное. Вредные привычки: курение, алкоголь редко. Хронические заболевания, травмы и операции отрицает. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдал. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.

Данные объективного исследования:

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положениепассивное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 180 см, масса тела 85кг. ИМТ= 26,23. Избыточная масса тела. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не склонные к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная и костно– суставная системы без видимых патологий.

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в мину­ту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глу­бине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мус­кулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3см выше уровня ключицы, слева — на 3см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Опознавательная линия	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье
Среднеключичная	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0см кнутри от среднеключичной линии, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5-м межреберье). Ширина сосудистого пучка — 6.0см. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения: язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый, по средней линии. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.

При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Мочеполовая система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, отеков нет.

Эндокринная система: вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.

Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.

Предварительный клинический диагноз:

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.