Дифференциальный диагноз

1. Клещевой энцефалит: инкубационный период при трансмиссивном (укус клеща) пути передачи длится в среднем 7-14 дней, с колебаниями от одних суток до 30 дней. При алиментарном (через молоко) - 4-7 дней.
Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 38-39°C, начинаются сильные головные боли, нарушения сна, тошнота. Через 3-5 дней развивается поражение нервной системы.

Не характерны высыпания.

2. Клещевой боррелиоз: инкубационный период - от 2 до 30 дней, в среднем - 2 недели с момента укуса клещом.
Первые проявления болезни неспецифичны: озноб, повышение температуры тела, головная боль, ломота в мышцах, выраженная слабость и утомляемость. Характерна скованность мышц шеи. У части больных появляются тошнота и рвота, в отдельных случаях могут быть катаральные явления: першения в горле, сухой кашель, насморк. Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса клещом покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, определяется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем исчезает.
Через 1-1,5 месяца развиваются признаки поражения нервной системы, сердца или суставов.
Болезнь поражает опорно-двигательный аппарат (артриты, артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, миозит, поясничные боли и др.). Сердечно-сосудистую систему (нарушение проводимости, миоперикардит, и даже эндокардит), кожу (кольцевидная мигрирующая эритема, атрофический акродерматит, доброкачественная лимфоцитома, неспецифические кожные высыпания по типу крапивницы или узловатой эритемы и др.), а также может вызывать изолированное поражение отдельных органов: печени, селезенки. Особенно разнообразны поражения нервной системы: менингит, неврит, радикулит, миелит, энцефалит, рассеянные поражения ЦНС, психические расстройства и др. Все эти клинические симптомы развиваются в различные сроки от начала болезни.

План обследования:

1.ОАК

2.Биохимический анализ крови

3.ОАМ

4.Кал на яйца глистов и простейшие.

5.ЭКГ.

6.РСК на риккетсий.

7.ИФА на клещевой энцефалит.

8.Кал на псевдотуберкуллез.

9.РНГА на псевдотуберкуллез.

10.Исследование ликвора.

11. RW.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

1. ОАК от 16.05.2015 г.

Показатель	У больного	Норма	Интерпретация
Эритроциты	4.83 х 10/л	4.0-5.6 х 10/л	Норма
Гемоглобин	141 г/л	130-160 г/л	Норма
ЦП	1.0	0.8-1.1	Норма
Лейкоциты	12,1 х 10/л	4.0-9.0 х 10/л	Лейкоцитоз
- сегменты	85 %	45-70 %	Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
- лимфоциты	19 %	18-40 %	Норма
- палочко-ядерные	1%	1-5%	Норма
- моноциты	5 %	2-9 %	Норма
Тромбоциты	324 х 10/л	180-350 х 10/л	Норма
СОЭ	18 мм/ч	1-15 мм/ч	Ускорено

Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, синдром ускоренной СОЭ.

2. Биохимический анализ крови от 18.05.2015 г.

Показатель	У больного	Норма	Интерпретация
ГГТ	35 u/l	11 – 50 u/l	Норма
ЩФ	126 u/l	0 – 270 u/l	Норма
АЛТ	48 u/l	9 – 43 u/l	Выше нормы
АСТ	46 u/l	9- 37 u/l	Выше нормы
Глюкоза	3,6 ммоль/л	3,5 – 6,3 ммоль/л	Норма

Заключение: повышение трансаминаз, что говорит о патологии печени.

3. ОАМ от 16.05.2015 г.

Показатель	У больного	Норма	Интерпретация
Цвет	желтый	Сол-желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Норма
Удельный вес		1008-1026	Норма
белок	Отсутствует	Отсутствует	Норма
эритроциты	Отсутствует	Отсутствует	Норма
сахар	Отсутствует	Отсутствует	Норма
лейкоциты	1-2 в поле зрения	2-3 в поле зрения	Норма
Реакция	кислая	слабо кислая	Норма
Эпителиальные клетки	еденичные в поле зрения	еденичные в поле зрения	Норма

Заключение: анализ мочи без изменений.

4. Кал на яйца глистов и простейшие от 16.05.2015 г.: не обнаружены

5. ЭКГ от 18.05.15.

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 ударов в минуту.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

6. ИФА на клещевой энцефалит от 18.05.2015 г.: отрицательно.

7. РНГА на псевдотуберкуллез от 16.05.2015г.: отрицательно.

8. Исследование ликвора от 15.05.2015 г.:

- Количество – 1,1мл, прозрачный, бесцветный.

- Белок – 0,2г/л,

- глюкоза – 3,8 ммоль/л.

- Реакция Панди сомнительная.

- Цитоз – 6/3=2, лимфоциты – 6, нейтрофилы – 0.

Заключение: в пределах нормы.

9. RW от 18.05.2015 г.: отрицательно.

Клинический диагноз:

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.

Поставлен на основании:

1. Жалоб пациента: При поступлении на головную боль, сухой кашель, повышение температуры.

2. Данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 07.05.2015 г. с появиления легкого недомогания, насморка, незначительной головной боли. Никуда не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Самостоятельно принимал жаропонижающие, с кратковременным улучшением. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.

3. Данных эпид. анамнеза: с 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г.Карасук новосибирской области. 05.05.2015 г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил. Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.

4. Данных объективного обследования: общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышаются над поверхностью кожи, не склонны к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.

5. Данных лабораторных и инструментальных исследований:

a) ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

b) Кал на яйца глистов и простейшие: не обнаружены.

c) ИФА на клещевой энцефалит: отрицательно.

d) РНГА на псевдотуберкуллез: отрицательно.

e) Исследование ликвора: без изменений.

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости виде морсов, компота, минеральных вод.

3. Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г 2 раза в день. Курс 10 дней.

4. Патогенетическая терапия:

А) Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза – 400мл один раз в день.

Б) Десенсибилизирующая терапия: супрастин по 1т 2 раза вдень.

В) Витаминотерапия.

5.Симптоматическая терапия при повышении температуры: анальгин по 2мл в/м.

Дневники курации:

19.05.2015 г.

T= 36,7°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 73 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

20.05.15г.

T= 36,6°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 78 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Жалобы на недомогание, плохо спал ночью. Состояние средней степени тяжести. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

21.05.15г.

T= 36,6°С, ЧДД= 20 в мин., ЧСС= 72 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. В лечении отмечается положительная динамика. Терапия по плану.

22.05.15г.

T= 36,5°С, ЧДД= 19 в мин., ЧСС= 80 в мин., АД= 130/70 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.