Ауыру хикаясы

АУРУ ТАРИХЫ

(науқастың аты-жөні, науқастың жасы)

Науқасты емдеуші:

Студент_________________________

факультет_______________________

курс _________ топ___________

Семей- жыл

Паспорттық жағдайы

Баланың егі____________________________________________________

Баланың есімі__________________________________________________

Жынысы ______________________________________________________

Жасы _________________________________________________________

Тұрақты мекен-жайы ___________________________________________

Әке-шешесінің жұмыс (қызмет) орны және лауазымы ______________

Науқастың ауырған күні

Науқастың ауруханаға түсердегі диагнозы

Науқасқа алғашқы қойылған диагноз

Клиникалық диагноз (негізгі ауру, оның асқынуы, қосымша ауру)

Қорытынды диагноз (негізгі ауру, оның асқынуы, қосымша ауру)

1. Баланың шағымы.

Баланың шағымы (әке-шешесінің айтуынша) әрі қысқа, әрі түсінікті болуы керек. Шағымдарды анықтау кезінде оның негізгі шағымына және қосымша шағымдарына мән беру қажет.

Ауыру хикаясы.

Ауыру қалай басталды, қалай өршіді, оған недей жағдайлар әсер етті, қандай белгілер пайда болды, олар қандай өзгерістерге ұшырады. Аурудың себептері. Аурудың барлық ағзалар мен жүйелер жағынан біліне басталуы. Дәрігерге қашан қаралды.

Науқастың қай жері ауырғанын және қалай ауыратынын, нендей ем жасалғанын, оның әсері көрсету қажет. Егер науқас балаға операция жасалған болса, онда қандай операция жасалғанын, оның түрін, көлемін, операция кезінде не ұшырағанын көрсету қажет. Операциядан кейін неше күннен соң науқас бала студенттің қарамағына алынды және осы кездегі оның жалпы жағдайына түсінік берілуі қажет. Егер созылмалы ауру болса, қашаннан ауыратынын анықтау және аурудың қайталану жиілігі, оның себептері.

3. Өмір хикаясы.

Антенатальды кезең: бала нешінші жүктіліктен және нешінші болып туды. Анасының босану хал-жағдайы. Жүктіліктің І-ІІ жартысындағы жеріктік және оның белгілері: құсу, жүргі айну, ісік, гипертония, нефропатия, эклампсия. Жүктіліктің қай мерзімінде анасының ауырған аурулары. Шұғыл, созылмалы аурулардың қайталауы және қалай емделді. Жүктілік кезіндегі жұмыс және тұрмыс жағдайы.

Босану: оның өтуі: қалыпты, кесу арқылы, вакуум экстракция, қысқыштарды пайдалану арқылы баланы алу, сусыз кезеңнің ұзақтығы, босану мерзімінің ұзақтығы. Босану кезінде асфиксия, туу кезінде жарақат болды ма. Баланың туғандағы айқайы бірден болды ма, қатты не әлсіз. Баланың туғандағы салмағы, бойы, бас және кеуде шеңбері. Емізуге қашан әкелді, қалай емді. Кіндік қалдығы қашан түсті, жазылу мерзімі. Перзентханадан нешінші күні шықты.

Тамақтандыру: емшек сүтімен, жасанды тамақтандыру, аралас қанша уақытқа дейін тамақтанды. Емшектен қашан шығарылды. Осы аурумен ауырар алдында баланың тамақтануы қалай болды.

Ауырған аурулары. Профилактикалық егулер. Ата-анасының, туыстарының денсаулығы, тұқым қуалаушылық бар ма. От басында неше бала, олардың денсаулығы.

Тұрмыс жағдайы, пәтер, мееншік үй, жатақхан бөлмесінің сипаты.

4. Қазіргі жағдайы:

а) баланың жалпы жағдайына баға беріледі (қанағаттанарлық, орташа, ауыр, өте ауыр) және оның өзін-өзі сезінуі, төсектегі жағдайы (белсенді, пассивті, еріксіз), кілегей қабаты мен терінің түсі көрсетіледі(түсі, бөртпелер, қан құйылу, тыртық, шашы, тырнағы, қабыршақтану, ылғалдылығы, тері қатпарының қалыңдығы, эластикалығы). Тері асты май қабаты, таралу біркелкілігі. Ткандардың тургоры, бұлшық ет жүйесінің жағдайы, тонусты және бұлшық ет күшін анықтау. Сүйек жүйесінің жағдайы: бастың көлемі, пішіні, үлкен еңбек пеен сүйектері жігінің жағдайы. Лимфа жүйесі: көлемі, саны, конституциясы, қозғалысы, лимфа түйіндерінің сезімталдығы –желке, құлық маңы, жақ асты, иек асты, қолтық асты, шап аймағы. Антропометрия: дене салмағы, бойы, бас, кеуде, иық, сан, тізе аймағы. Аурудың бет-пішіні, тірек-қимыл аппаратының жағдайы, без түйіндері (көлемі, тығыздығы, ауырсынуы, қозғалғыштығы). Тамақ безінің кілегей қабатының жайы, олардың түрі, қабыршақтануы көретіледі.

б) сана-сезімінің жағдайы. Көз қарашықтарының жағдайы, олардың жарыққа сезімталдығы. Ми қабының қабыну белгілері, теріс рефлекстердің күші көрсетіледі.

5. Тыныс алу жүйесі.

Жалпы қарау – кеуде құрылымының түрі, мұрын немесе ауыз арқылы тыныс алуы, оның 1 минут аралығындағы саны, оның жиілеуі көрсетіледі. Мұрыннан аққан секреттің түрі (іріңді ме, қанды ма) қандай жазылады. Кеуде клеткасының симметриялылығы. Кеуде құрылымын қолмен басып тексеру кезіндегі қарсылық күші, ауырсынуы көрсетіледі. Дауыс дірілінің жайы айтылады.

Перкуссия - өкпеге тән дыбыс немесе оның өзгеру түрлері (бәсеңдеуі, жоғалып кетуі немесе күшеюі) анықталады.

Аускультация - сәби тынысының ерекшелігі, оның күшеюі, жиілігі, бәсеңдеуі, сырыл пайда болуы, ооның ауа жолдардың деңгейіне байланысты түрлері (майда, орташа, ірі), плевраның үйкеліс дыбысы, т.б. көрсетіледі.

6. Жүрек және қан тамырлары жүйесі.

Жалпы қарау - қан тамырларының қозғалымы, жүрек соғысының қимылы және оның кеуде сүйектеріне әсері көрсетіледі.

Пальпация – жүрек соғысының орны, кеуде сүйектерінің өзгерістері анықталады.

Қан тамырларының соғу жиілігі, ритмі, толымы, жоғарылығы және дене қызуымен сәйкестігі көрсетіледі.

Перкуссия – жүректің орналасу аймағын анықтайды (жүректің салыстырмалы және нақты аймағы)

Аускультация – жүрек соғысы (анық, шамалы естілуі, бөтен дыбыстардың пайда болуы, жүрек қабының үйкелгендегі дыбыстары). Қан қысымы.

7. Ас қорыту жүйесі.

Тіл (қалыпты, тобарсып кебуі, сулануы, үстінің қабыршақтануы). Тіл үстіндегі қабат - ақшыл, сұрғылт, өте сұрғылт, қоңыр. Жұтынғанда ауырсынуы, ауырсынбауы.

Іш - түрлері (қалыпты, кеуіп кетуі, тартылып қалуы, қатаюы), тыныс алуға қатысы.

Сипап қарау - іш қабаттарының қатаюы, іш пердесінің қабыну белгілері, ауырсынукын анықтау және ауырсыну аумағын анықтау.

Тәптіштеп сипат қарау - асқазанды, ішектерді, бауырды, көкбауырды. Бауыр - бет қабаты, шеті, Курлов бойынша аумағы, ауырсынуы, тығыздығы.

8. Жыныс-зәр шығару жүйесі.

Белді, сегізкөзді қарау (жұлын өзгерістер немесе томпаюы, ісінуі). Бүйректерді сипат қарайды)б үйректер анықталмайды немесе олардың төменгі жартысы анықталуы мүмкін, өз орнынан төмен түсіп кеткен бүйрек те анықталуы мүмкін). Пастернацкий белгісі. Бір тәулік ішіндегі зердің мөлшері, зәр шығуының жиілігі, оның өзіндік ерекшеліктері көрсетіледі. Зәрдің тоқтап қалуы немесе науқастың зәрді қиналып, ауырсынып шығаруы көрсетіледі.

Жыныс мүшелерінің жетілуі, қосалқы жыныс белгілері көрсетіледі. Ұма органдары - жалпы қарау, и пальпация, аталық ұрық бездерінің ұмада болуы, олардың жетілу дәрежесі. Шаукет бауын сипап анықтау (анықталмайды немесе өте жіңішке).

9. Дертке ұшыраған ағзаның (жүйенің) жайы.

Ең алдымен дертке ұшыраған ағзаның (жүйенің) анатомиялық аумағы жазылады. Сонан кейін, жалпы қараудың, пальпацияның, и перкуссияның, аускультацияның негізінде дертттің әсерінен өзгерген ағзаның (жүйенің) күйін анықтайды(ісік пен жараның пайда болуы, оның сырт бейнесі, түрі, аумағы, мөлшері). Хирургиялық ауру тарихының еңбір айырмашылығы – осы бөлімді нақтылап жазу.

10. Болжама диагноз - науқас ауруханаға түскен уақытта қойылады.

Науқастың шағымының, ауру хикаясының, науқасты жан-жақты қараудың арқасында алғашқы диагноз негізделеді. Науқастың ауыруының әрбір белгілерін көңіл қоя бақылай отырып, оларды синдромға үйлестіру арқылы дұрыс диагноз қоюға болады. Диагнозды аурудың түрін, қай сатыда екендігін, асқынуын, ауруларының белгілі классификациясының негізінде қарау қажет (1-ші қосымша құрал). Қосалқы ауруларға да сипаттама беріп, негізгі белгілерін жазу керек.

11. Баланың тексеру жоспары

Бұл бөлімде дертке ұшыраған органдар мен жүйелердің жайын, дерттің қаншалықты ауырлығын анықтауға бағытталған қосымша тексеру әдістері қолданылады:

- жалпы қан анализі

- жалпы зәр анализі

- жалпы нәжіс анализі

- қанның RW анализі

- қанның биохимиялық анализі

- ЭКГ

- ультрадыбыстық тексеру, компьютерная томография

- урологиялық тексеру

- бронхография, бронхоскопия

12. Қосалқы клиникалық әдістерді қолдану және олардың анықтамаларына түсініктеме беру. Клиникаға жатқызу мақсаты

Ауру тарихының бұл бөлімінде науқастың бойы, салмағы, лабораториялық, инструментальдық және рентген сәулесімен тексерулердің қорытындылары мен сипаттамалары, басқа мамандардың пікір-кеңестері жазылады.