Сочетание препаратов

При лечении ТТМ одним из вышеперечисленных препаратов, мы называем это мономедикаментозное лечение. Нужно надеяться, что одного препарата будет достаточно, но в случае когда сам по себе препарат бывает не в состоянии предотвратить симптомы, врач с опытом медикаментозного лечения ТТМ обычно переходит к совместному применению двух и более лекарств. Это называется совместным применением лекарств или обычно- Сочетанием препаратов. При этом второй препарат применяется для увеличения концентрации в крови первого, либо для совмещения с первым, для более действенного общего эффекта. В прошлом совместное применение лекарств считалось опасным и его избегали. Теперь мы знаем, что в случаях где мы не можем достичь адекватного уровня основного препарат без риска передозировки, оно приемлемо. В настоящее время мы наблюдаем, что среди врачей, которые придерживаются самых современных методов это становится обычным делом.

Когда-то вы услышите о расстройствах не поддающихся стандартной монотерапии, называемых "устойчивые к лечению". Не позволяйте этому неудачному термину пугать вас. Это не означает, что вы безнадежны, и не можете быть вылечены. Это случается довольно редко с теми кто не восприимчив к тому множеству лекарств, которые сейчас существуют. Это означает, что вам возможно придется принимать два и более препарата одновременно, и их нахождение потребует много времени и квалифицированного врача. Следующие совместные комбинации препаратов чаще всего применяются в случае когда одно лекарство полноценно не действует:

Анафранил Известен как кломипрамин. Можно сочетать его с любым СИОЗС (Прозак, Золофт, Праксил, Селекса или Лювокс). Некоторая предусмотрительность необходима при совмещении этого лекарства с СИОЗС, особенно Прозаком, т.к. отмечалось повышение уровня ТЦА в крови. Анафранил также вероятно вызывает неприятные побочные эффекты в том числе сухость во рту, запоры, низкое артериальное давление, утомление и снижение либидо. Хотя Анафранил используется в качестве основного лекарства при лечении ТТМ уже многие годы эти побочные эффекты вынуждают использовать его в малых дозах при совместном использовании.

БуСпар Не вызывающий привыкания препарат против тревоги с общим названием буспирон. У него есть несколько побочных эффектов (в основном утомление) не смотря, что это лекарство чаще всего использовали для совместного использования в качестве средства от обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) оно может быть не так сильно в случае ТТМ. Его можно совмещать с Анафранилом или любым другим СИОЗС. Его также можно совмещать с анафранилом и СИОЗС в качестве третьего лекарства либо с комбинацией антидепрессанта и лития. Одно исследование с привлечением пациентов с ОКР показало, что данная комбинация не работает. Необходимо провести еще множество исследований по совмещению этого препарата с другими.

Литий Этот нормотимик-стабилизатор настроения наиболее известно его применение для лечения биполярных растройств (ранее известного как маниакально-депрессивный синдром) или общей депрессии. Он также использовался при лечении импульсивного поведения, так что он может быть полезен при лечении ТТМ. В частности он снижает тягу к самоповреждению, также как и импульсивную агрессию. Исследование проведенное в 1991 году доктором Гэри Кристинсеном и его коллегами показало, что Литий уменьшил вырывание у восьми из десяти пациентов, хотя было отмечено влияние других факторов, таких как эффект плацебо. Литий можно сочетать с Анафранилом или другим СИОЗС, в том числе с БуСпаром в качестве третьего препарата. Он может определенно помочь тем кто страдает периодически повторяющимся приступами депрессии, скачками настроения или ажитацией помимо ТТМ. Если вы принимаете его ежедневно в больших количествах, то вам может потребоваться регулярно контролировать артериальное давление, хотя его редко принимают в таких количествах, чтобы опасаться этого.

Орап Нейролептик с общим названием пимозид. Раньше его использовали в качестве второго лекарства при лечении ТТМ. Его можно сочетать с Анафранилом или другим СИОЗС. (Необходимо использовать с осторожностью в виду возможности появления необратимого неврологического побочного эффекта известного как поздняя дискинезия, ПД. Этот препарат нужно использвоать в последнюю очередь при совместном использовании.) Его также используют для лечения синдрома Туретта, и он может оказать помощь при автоматическом вырывании, тиках, или ритуальных касаниях. Его используют не так широко из-за опасности возникновения поздней дискинезии, а также появлении более новых нейролептиков.

Халдол Нейролептик с основным названием галоперидол. Может быть полезен в качестве вторичного лекарства. Его можно сочетать с анафранилом или другим СИОЗС. Одни и те же предостережения можно отнести как к орапу так и к галоперидолу. Препарат используют для лечения синдрома Туретта, и он может оказать помощь при автоматическом вырывании, тиках, или ритуальных касаниях. Используют редко ввиду опасности развития дискинезии.

Риспердал Первое из новейшего поколения нейролептиков, также известен под общим названием рисперидон. Обычно используется совместно с СИОЗС тем же способом, что и более старые нейролептики (Орап и Халдол). У этого лекарства гораздо меньший коэффициент заболеваемости дискинезией чем у более старых препаратов этого типа, поэтому он считается более безопасным в этом отношении. Он будет пожалуй первым лекарством, которое выберут при совместном использовании с СИОЗС. Два основных недостатка при приеме Рипседрала-это появление усталости и набор веса. То же самое можно сказать и о некоторых других новых нейролептиках.

Зипрекса Один из новейших нейролептиков, также известен как оланзапин. Его можно принимать совместно с СИОЗС для тех же целей что галоперидол и орап, использовались ранее. Схож с риспердалом тем что реже вызывает дискинезию, чем орап и галоперидол. Следует рассматривать его применение в случе, когда рипсердал нельзя было прописывать или он был неэффективен.

Сероквель Еще одно новое антипсихотическое средство с основным названием кветиапин фумарат. Используется таким же образом, что и риспердал или зипрекса, имеет низкий риск развития ПД.

Геодон Еще один новый нейролептик, известен как зипрасидон. Имеет схожие характеристики с другими препаратами семейства (риспердал, зипрекса ил сероквель). Более низкий риск набора веса, чем у других препаратов семейства.

Ревиа Лекарство влияющее на опиойдную систему мозга, в которой оно может блокировать влияние наркотиков. Его основное название налтрексон. Его ограниченно используют для лечения ТТМ. Теория которая стоит за его применением говорит нам, что он должен работать, повышая болевой порог и убирая приятные ощущения, которые испытывают некоторые люди при вырывании. Опыты на животных показали значительную эффективность при лечении случаев повторяющегося нанесения себе вреда. Существует лишь одно исследование где показывается эффективность Ревии при лечении ТТМ.

Вискен Бета-блокатор с основным названием пиндолол. Обычно применяется для лечения гипертонии или стенокардию. Оно также может приводить к освобождению серотонина в мозгу. Есть сообщения об успешном использовании Вискена как дополнительного лекарства особенно при депрессии. Также говорится о сокращении времени начала действия антидепрессанта при совместном применении. На сегодняшний день не ясно будет ли этот эффект полезен при лечении ТТМ. Необходимо отметить, что недавно высказывались сомнения в возможной эффективности Вискена. Возможно необходимы еще исслдеования чтобы показать его необходимость.

Еще один большой класс антидепрессантов-это Ингибиторы МоноАминОксидазы (ИМАО) редко используются при лечении ТТМ. В настоящее время не существует достоверных исследований использования ИМАО для лечения, хотя отдельные случаи говорят о некотором успехе. ИМАО разные результаты при лечении импульсивного поведения в общем случае. ИМАО можно использовать когда ТЦА, СИОЗС, нейролептики препараты лития и опиатные блокаторы не возымели действие. Они эффективны при панических атаках. Этот класс препаратов не рекомендован как первостепенное лекарство для лечения ТТМ.

ВНИМАНИЕ: Прием ИМАО накладывает множество ограничений в питании, а их нарушение может повлечь серьезные побочные действия, такие как взрывной рост артериального давления. Первое что нужно запомнить: их не в коем случае нельзя совмещать с ТЦА, СИОЗ или буспаром.

Обусловлено это так называемым серотониновым синдромом, который может привести к множеству серьезных побочных эффектов, как тремор или даже смерти от сердечно-сосудистого коллапса. В общем случае рекомендуется выждать две недели после окончания приема ТЦА, СИОЗС или буспара, прежде чем применять ИМАО. Исключение касается случая, когда вы переходите с прозака на ИМАО: нужно ждать пять недель. К вышесказанному можно добавить, что присутствует рост случаев, которые наводят на мысль о том что не следует использовать различные СИОЗС друг с другом, ввиду опасности развития серотонинового синдрома.

Как упоминалось выше новейшие классы нейролептиков (антипсихотиков) показали свое сильное лечебное действие при ТТМ. В случае ТТМ их обычно прописывают одновременно с каким-то СИОЗС. Не позволяйте названию антипсихотик вводить вас в заблуждение. Препараты этого семейства универсальны и имеют другие применения. Если врач предлагает кому-либо принимать такие препараты, он не подразумевает, что вы больны психозом. Эта группа включает такие препараты как Риспердал (рисперидон), Зипрекса (оланзапин), Сероквель (кветиапин фумарат) и Геодон (зипрасидон). Не смотря на то, что эти препараты были разработаны как антипсихотические средства предназначенные для снижения уровня мозгового нейромедиатора дофамина, они также имеют влияние и на серотонин. Сейчас предполагают, что проблемы с дофамином также могет быть фактором провоцирующим ТТМ (См. главу 3). Эти лекарства обладают существенно меньшим количеством побочных действий и угроз, чем препараты применяемые для лечения шизофрении, и также меньшим риском развития ПД в сравнении с нейролептиками прошлого поколения.

Существует определенная модель медикаментозного лечения пациентов с ТТМ, при котором эти новейшие нейролептики могут быть особенно полезными. У некоторых больных которые начинают прием антидепрессантов класса СИОЗС отмечено существенное улучшение, которое может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В определенной критической точке эффект спадает, и сиптомы возвращаются на прежний уровень. Доза СИОЗС может быть увеличена, после чего отмечено улучшение которое позже сходит на нет окончательно. Я считаю, что такое развитие событий убедило множество пациентов (как и практикующих врачей) в низкой лечебной ценности СИОЗС при лечении ТТМ. Во множестве случаев я наблюдал, что добавление небольших доз Риспердала, Зипрексы или Сероквеля помогает в данном случае и восстанавливает первоначальный длительный положительный эффект. Возможно эти пациенты имели проблемы как с серотонином, так и с дофамином; СИОЗС способны изменить положение вещей на некоторое время, но неспособны удерживать эффект самостоятельно. Существуют доклады о применении новейших нейролептиков для лечения ОКР и ипохондрических растройств совместно с СИОЗС. Также такая комбинация показала свою эффективность при лечении синдрома Туретта.

Пока мы обсуждаем тему нейролептиков, мне хочется отметить, что они составляют группу лекарств, которые в течение долгого времени прописывали ошибочно людям страдающим ТТМ. Старые препараты такие как Торазин, Меллерил, Стелазин и Тиотексин прописывались, а в некоторых случаях прописываются докторами до сих пор в качестве основоного лечения, когда ТТМ принимают за расстройство самоповреждения. В результате у пациентов отмечается сильный седативный эффект и лишь небольшое улучшение. За исключением очень специфических причин прием таких лекарств в качестве средства от ТТМ, не показан.

Следующее, что нужно отметить- это предположение что различные виды ТТМ сильнее подвержены разным группам препаратов. Предположение состоит в том, что для тех кто вырывает осознанно, в перфекционистичной манере ОКР лучше принимать антидепрессанты вида СИОЗС, которые лучше всего действуют на классические ОКР. Для других, кто вырывает скорее автоматически под воздействием физических ощущений либо внезапных порывов, напоминающих тики может больше помочь совместный прием СИОЗС и препаратов для лечения тиков и синдрома Туретта, такие как новые нейролептики. Эта идея подтверждается рядом случаев, которые я наблюдал. Как было отмечено выше, существуют определенные схемы развития ТТМ, в которых СИОЗС сами по себе не приносят результатов либо перестают работать через несколько недель. Эту теорию необходимо изучить более подробно в будущем, так как она содержит захватывающую идею.

Описаны случаи успешного применения опиатного блокатора Ревиа (налтрекон). Данное исследование опубликовано в 1994 году доктором Гэри Кристинсеном и его коллегами и представляет определенный интерес. Этот препарат использовался для лечения зависимостей а также самоповреждения и теоретически было предсказано,что для определенных людей он может снизить болевой порог, тем самым делая вырывание более неприятным; Таким образом приводя в сознание вырывающего. Было высказано предположение, что вырывание могло явиться причиной выброса опиойдов в мозг и что это лекарство может препятствовать получению удовольствия от вырывания. Отсутствие удовлетворения приведет к снижению желания вырывать. Хотя исследование было небольшим, установлено, что вырывание волос снизилось больше чем на 50 процентов в исследуемой группе, по сравнению с группой получавшей плацебо. В некоторых случаях ревиа также использовалась совместно с СИОЗС. В комбинации с Прозаком Ревиа привела к снижению желания вырывать.

Замечу, что когда определенный медикамент не помогает, причиной может быть не только лекарство, и возможно даже нет необходимости добавлять второй или третий препарат. Я видел большое количество людей, которые переставали принимать препарат, который мог им помочь. При общении на тему их предыдущего лечения, они говорят своему новому лечащему врачу, что это лекарство они уже принимали и оно не действовало. К сожалению некоторые доктора принимают такие заявления об эффекте медикаментов, и никогда не используют их снова. Следующие возможности необходимо всегда учесть в первую очередь, чтобы понять что препарат который вы принимаете или принимали в прошлом не действует на вас:

1. Принимали ли вы препарат достаточно долго? Некоторые могут быть слабо восприимчивы, и им необходимо принимать препарат в течение 12 или даже 16 недель, чтобы появились признаки воздействия. Случается, что врачи и пациенты сдаются слишком быстро, после нескольких недель.

2. Принимали ли вы достаточную дозу? Ваш врач мог не прописать максимальную дозу препарата, даже если вы хорошо переносите его. По неясным причинам, некоторые врачи отказываются прописывать максимально разрешенные дозы препаратов.

3. Принимали ли вы препарат как было прописано? Если вы пропускали дни или даже недели или не принимали всю дозу, легко заметить, почему лекарство могло не работать. Данные препараты требуют постоянного приема (иногда с увеличением дозы) несколько недель или они не окажут терапевтического эффекта.

4. Не увеличивал ли ваш врач дозу слишком быстро? Слишком быстрое увеличение дозировки может привести сильные побочные эффекты, которых можно было избежать. Это может заставить пациента прекратить прием препарата, который мог ему помочь.

5. Не назначал ли врач слишком высокую дозировку в самом начале, что вызвало у вас сильные побочные эффекты? Слишком высокая начальная доза может привести к побочным эффектам, которые обычно не проявляются. Некоторые люди крайне восприимчивы к лекарствам и не переносят стандартных доз. Пожилые пациенты могут также иметь проблемы с привыканием к обычным дозам. Те кто чувствителен к лекарствам обычно прекаращают прием, после того как сталкиваются с сильным побочным действием, самонадеянно считая, что этот препарат не действует на них. На самом деле, оно им может помочь, как и другим при условии начального приема крайне малых доз (я бы даже назвал их микродозами) с последующим очень медленным наращиванием.

(Заметка: Тем кому необходим прием меньших доз чем в таблетках и капсулах может помочь испоьзование жидких форм Прозака и Паксила. Данные жидкие формы препаратов могут быть разведены фармацевтом в два раза обычным сахарным сиропом, позволяя вам принимать микродозу в 1/2 мг.)

6. Должным ли образом были оценены побочные эффекты? Большое число побочных эффектов появляются когда вы начинаете прием лекарственного средства и стремятся к постепенному исчезновению через несколько недель. Множество пациентов преждевременно считают что они не могут принимать лекарство и прекращают прием лекарства до начала его действия. А их лечащие врачи не знают об этом и позволяют делать это без уведомления. В альтернативном случае некоторые могут обнаружить, что лекарство очень хорошо избавляет от ТТМ, хотя неприятное побочное действие также не проходит. В результате, они также прекращают прием препарата. Если бы пациенты наблюдались у опытного специалиста, который мог бы избавить их от побочного действия, то они могли бы принимать это лекарство далее.

Некоторые врачи прописывают дозировку много большую максимальной. Кто-то может делать так когда стандартная максимальная доза не принесла ожидаемых результатов. В целом, существует достаточное количество различных лекарственных средств которые можно прописать если одно из них не работает; чем повышать дозировку выше разрешенного максимального уровня. С другой стороны можно найти оправдание этому, если:

· Вы принимаете максимальную дозу единственного препарата, который показал свое действие на вас;

· вы не чувствуете ни одного побочного действия препарата;

· анализ крови показал, что уровень препарата в крови все еще слишком мал для воздействия. В сообщениях говорится об успешном применении, и я лично знаю несколько успешных случаев лечения таким образом. При употреблении дозировок выше рекомендуемых, это необходимо делать с тщательным медицинским наблюдением и только квалифицированным психиатром.

Что бы подытожить базовую стратегию медикаментозного лечения:

1. Рекомендуется начать с антидепрессанта типа СИОЗС.

2. Если он не действует, то вы могли бы попробовать еще один или два или же трициклический антидепрессант Анафранил.

3. Если же вы ощущали некоторое действие антидепрессанта, которое через несколько недель сошло на нет, следующим шагом будет добавление небольшого количества блокаторов дофамина, которые содержатся в новых нейролептиках.

4. Если это не сработало, можете попробовать другой блокатор дофамина.

5. Если дофаминовые блокаторы не приносят ничего нового, попробуйте курс Ревии, совместно с вашим антидепрессантом.