Лекция 11. «Гигиена больничного строительства»

Больницы сооружаются на основе научно-обоснфованных нормативов, соответственно современному уровню организации.

Нормативы:

1) «Строительные нормы и правила. Общественные здания и сооружения». СНип от 89г.

2) «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» (к СНипу от 89г.)

3) «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, роддомов и других лечебных учреждений». СанПиН от 91г.

Используют следующие системы больничного строительства:

1) Децентрализованная

2) Централизованная

3) Смешанная

Децентрализованная – все отделения больницы размещаются в отдельных небольших и невысоких зданиях в 2-3 этажа. Каждое имеет специальное назначение. Такое размещение в виде отдельных помещений выгодно в клинических, санитарно-гигиенических и эпидемиологическом отношениях. Это позволяет осуществить изоляцию отделений друг от друга, приблизить больных к природе, создать определенный микроклимат и оградить от уличного шума. Применяется для построения больниц в сейсмически опасных районах, в сельских населенных пунктах, при постройке инфекционных, туберкулезных и психиатрических больниц. Это связано с тем, что подобная система является неэкономной в плане оборудования, специальных кабинетов, так как требуется их дублирование. Затрудняется транспортировка больных и пищи. Дорожает строительство, требуется большая площадь участка, трудно устроить коммуникации.

Централизованная – все отделения больницы, поликлиника и некоторые вспомогательные службы размещаются в одном или нескольких сблокированных зданиях. Это позволяет удешевить строительство, так как исключается дублирование помещений, достигается полное и рациональное использование оборудования, уменьшается количество персонала, упрощается передвижение. Недостатки: много отделений, поликлиника сочетаются; нарушается лечебно-охранительный режим, шум лифтов.

Смешанная система: промежуточная, при ней 70% неинфекционных отделений больницы располагаются в главном корпусе. В отдельные здания выносятся: инфекционное, детское, инфарктное, родильное отделения и поликлиника.

Для больницы отводят участок наиболее благоприятный в санитарном отношении, достаточный по размерам, расположенный на сухой, возвышенной местности с пониженным уровнем стояния грунтовых вод. Должны быть зеленые насаждения. В южных широтах строительств ведется вблизи водоемов. Между объектами неблагоприятного влияния должны быть зоны в зависимости от класса вредности предприятия, не должно быть шума от аэродромов, ж/д станций, автомагистралей. Необходимо учитывать розу ветров, что снижает возможность загрязнения ОС.

Размеры нормируются в соответствии с СНиП «Планировка и застройка городских и сельских помещений» в зависимости от мощности и профиля стационара. Например, 100-200 коек – 140-200м² на койку, 400-500 коек – 100-80 м² на койку. По периметру – зеленые насаждения, сад и лечебные площадки.

Участок должен иметь прямоугольную форму с отношением сторон 1:2, 1:3. Плотность застройки – 12-15%.

Выделяют зоны: лечебные корпуса для инфекционных и неинфекционных больных, педиатрический, психиатрический, роддома, ПАК, поликлинику, хозяйственные и инженерные части. Расстояние между жилыми зданиями и помещениями ЛПУ должны быть не менее 30 метров, без стационара – 15.

Большое значение имеют зеленые насаждения, которые снижают уровень шума, задерживают пыль. Они должны занимать не менее 60% от площади участка больницы. Размеры садового парка на роддома и диспансеры со стационарами не менее 25м² на одну койку.

Состав помещений устанавливается в зависимости от профиля, вместимости и количества помещений в поликлинике. Приемное и выписное отделения должны быть отдельными для каждого отделения. Приемное отделение должно быть связано со всеми структурами больницы, иметь полный набор помещений и препятствовать распространению внутрибольничной инфекции. Состав: вестибюль с ожидальней, регистратура, гардероб, смотровая, кабинет дежурного врача, помещение санитарной обработки, манипуляционная с перевязочной, боксы и диагностические палаты, санитарные узлы и другие подсобные помещения, операционная, лаборатория, кабинет функциональной и рентгенодиагностики, противошоковая палата.

Основной структурной единицей больничного здания, определяющей его внутреннюю планировку является палатная секция. Это изолированный комплекс из палат и вспомогательных помещений, предназначенный для лечения больных с однородными заболеваниями. Это место круглосуточного пребывания больных, требования самые жесткие. Две секции одной специализации – отделение. Количество коек в палатной секции, кроме инфекционных и психиатрических отделений – не более 30, а в секциях детей до 10 лет – не более 24. Вместимость палат для взрослых и детей старше года должна быть не более 4 коек, а детей до года – не более 2. Одноместные палаты используют для тяжелобольных. Нормы площади на одну койку: многокоечные – 7м² на одну койку для взрослых; для детей неинфекционного отделения без матери – 6м²; с матерью – 7,5м², круглосуточно – 9,5м². Инфекционные и туберкулезные палаты – 7,5м², для детей – 6,5м². Высота – 3,3 м.

Наилучшее отопление – водяное и лучистое. Теплоноситель в системе центрального водяного отопления – вода с температурой 80-95 градусов. В качестве нагревателей используют чугунные радиаторы с гладкой поверхностью в нишах подоконников. Часто используют кондиционирование, что очень хорошо в послеоперационном периоде. Его предусматривают в операционных, наркозных, пред- и родовых, послеоперационных палатах, ПИТах, ремзалах, 1 и 2-х коечных палатах, ожоговых отделениях, отделениях недоношенных. Необходимо иметь площадь и кубатуру достаточную для этого и хорошую вентиляцию. Воздух при этом подогревается, увлажняется, удаляются токсины. Поэтому количество подаваемого воздуха должно быть 80м³ в час на одного больного. Для поддержания чистоты воздуха используется приточно-вытяжная вентиляция. В инфекционных отделениях – вытяжная. Подаваемый воздух должен очищаться в фильтрах. Для ожоговых, реанимационных отделений используют бактериальные фильтры. Вытяжка должна преобладать над притоком:

КА= S_{фрамуги} /S_пола не менее 1/50.

Качество воздуха – предмет систематического контроля. Не должно быть запаха, углекислый газ не более 0,07-0,1%; общая обсемененность воздуха не более 3-4 тыс. микроорганизмов в 1м³; наличие гемолитического и зеленящего стрептококка не более 15-20 в 1 м³. Окисляемость воздуха не более 5-6 мг. кислорода в 1м³.

Большое значение имеют микроклиматические параметры. Расчет кратности воздухообмена следует принимать в соответствии со СНиП от 89г. «Общественные здания и сооружения». Относительная влажность должна составлять 55-60%, а скорость движения воздуха не более 0,15 м/с. Расчетная температура для взрослых – 20⁰С, для недоношенных и грудных детей – 25⁰С; в послеродовых – 20⁰С; ремзалы, ПИТы, родовые, боксы, палаты на 1-2 койки, ожоговые – 22⁰С.

Освещение: необходима следующая ориентация палат в зависимости от широт:

Южные – Ю

Средние – Ю и ЮВ

Северные – Ю, ЮВ, ЮЗ

Глубина палат не более 6 метров, СК – 1/5-1/6; КЕО не менее 1%. Большие требования предъявляются к искусственному освещению. Светильники должны быть отраженного или полуотраженного света. Нормативы освещения: детские отделения, палаты новорожденных, послеоперационные, ПИТы, палаты для больных с глаукомой, приемные, боксы – 150лк при люминесцентных лампах, психиатрические отделения – 100лк.

Водоснабжение – используется холодная и горячая вода. В сутки – 300-400 литров на койку. На одного амбулаторного больного – 15 литров. В инфекционных больницах до 400-600 литров. Оптимальным вариантом водоснабжения является присоединение к коммунальной сети. Можно и местно, используя подземные воды. Наилучший способ удаления сточных вод – подключение к общей канализации. Может использоваться местная канализация с очистными сооружениями (подземные площадки фильтрации).

Внутрибольничная/нозокомиальная/госпитальная инфекция – любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медпомощью в ЛПУ.

В РФ ежегодно регистрируется 2,5 млн. человек с ВБИ. В 1996г. экономический ущерб в Москве, не считая гнойно-септических заболеваний, составил 4,5 млрд. рублей.

Часто инфекция передается через руки медперсонала. ВБИ может возникнуть в момент пребывания больного в ЛПУ и после выписки. Ее могут вызывать разнообразные группы микроорганизмов – патогенные и условно-патогенные. Основные возбудители – стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, протей, аспергиллы, клебсиелла, энтерококк, серация, C.albicans, аденовирусы, ротавирусы. Источники – больные стертой и хроническими формами инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно патогенных микроорганизмов; медперсонал..

Пути инфицирования:

1) Воздушно-капельный

2) Контактно-бытовой

3) Парентеральный

4) Алиментарный

Большое значение имеет профиль стационара: в родовспомогательном отделении доминирует стафилококковая инфекция. Источник – носители золотистого стафилококка, передача – воздух. Ожоговые – преобладает синегнойная палочка, источник – больные, передача – контакт. В урологических отделениях большое значение преобладает грамотрицательная микрофлора: энетробактер, протей, синегнойная и кишечная палочки.

Мероприятия по борьбе с ВБИ:

1) Планировочные

2) Санитарно-режимные

В основе рационального планирования лежат требования к тому, чтобы графики движения больных и персонала были правильны – сохраняли покой больных, а посетители инфекционного стационара не смогли распространять заболевание. Главный вход в здание должен располагаться с северного фасада. Посетители входят через него, тут расположен стол справок, гардероб. Рекомендуют в нижних этажах размещать лечебно-диагностические и административные помещения, а стационары – в верхних. Помещения для водо- и грязелечения – в нижних этажах, санузлы – по вертикали.

Больничная секция представляет изолированный комплекс из палат и вспомогательных помещений. Нельзя использовать многокоечные палаты – для взрослых не более 4 коек; дети до 1 года и обсервационные акушерско-гинекологические отделения не более 2 коек. Инфекционные отделения должны содержать боксы и полубоксы. Бокс – палата, содержащая в своем составе санузел (уборная, ванная) шлюз между палатой и коридором и отдельный вход с тамбуром. Полубокс отдельного входа не имеет. В детских учреждениях делают боксированные палаты.

Санитарный режим – в палатах происходит изменение качества воздуха, который насыщается водяными парами, нагревается, в нем уменьшается число легких аэроионов, повышается запыленность, накапливаются аэротоксины и патогенная микрофлора. Все помещения больницы, оборудование и инвентарь должны содержаться в чистоте. Необходима влажная уборка с мыльно-содовым раствором и дезинфицирующими средствами не реже двух раз в сутки. Протирают стекла внутри помещений – 1 раз в месяц, снаружи – 1 раз в 4-6 месяцев. Вся тара и инвентарь должны быть маркированы.

Требования к дез. средствам:

1) Обеспечить гибель возбудителя ВБИ при комнатной температуре.

2) Обладать моющими свойствами или хорошо совмещаться с моющими средствами

3) Низкая токсичность

4) Безвредность для ОС

5) Не портить поверхности

6) Стабильность, не огнеопасность, простота в обращении, не фиксировать органические загрязнения.

Генеральные уборки ведут один раз в месяц в терапевтических отделениях, в хирургических – еженедельно. В каждом отделении должен быть трехмесячный запас моющих и дезинфицирующих средств. Операционные, родильные залы, перевязочные после эксплуатации должны убираться и дезинфицироваться УФО-лампами 4 раза в день. Проветривание – до 4 раз в сутки.

Все стационары должны быть обеспечены бельем в соответствии с табелем оснащения. Его смена осуществляется один раз в 7 дней, в хирургическом отделении – по мере загрязнения, но не реже 1 раза в три дня. Сбор грязного белья – в клеенчатые мешки, затем в грязную бельевую, нельзя разбирать белье в отделении. В больнице необходима прачечная для дезинфекции.

Для дезинфекции рук – двукратное намыливание + дез. средства: 80% спирт, 0,5% раствор хлоргексидина; 0,5% раствор хлорамина.

Для обработки тапочек используют 25% раствор формалина или 40% уксусную кислоту, затем кладут в полиэтиленовый мешок на 3 часа и проветривают.

Для профилактики гнойно-септической инфекции:

- своевременное выявление и изоляция больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическим заболеванием

- эффективная обработка рук медперсонала

- организация ЦСО

Оперблок – необходима приточно-вытяжная вентиляция с преобладанием притока. Очистка воздуха на бактериальных фильтрах.