Введение. Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы

Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.