2015-05-22
3417
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Медицинская организация
 Штамп
Код
ОГРН
| УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от _________________________№ ______ Код формы по ОКУД 3108805 Форма № 148-1/у-04 (л) |
Код
категории
граждан
| Код нозологческой формы
 (по МКБ-10)
| Источник финансирования (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3.Муниципальный | % оплаты (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% | Код лекарственного средства
 (заполняется в аптечной организации)
|
РЕЦЕПТ Серия_______________ № ___________ Дата выписки: 20___г.
 | |
Ф.И.О. пациента_____________________Дата рождения
 СНИЛС
|
 № полиса
обязательного
медицинского
страхования:
|
Адрес или № медицинской карты амбулаторного пациента___________________________
(истории развития ребенка) _____________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
|
|
Руб. |Коп. | Rp:
….. |….....|…D.t.d. ………………………………………………|……..……….|……………..|
….. |…… |…Signa:……………………………………………….|……………...|……………..|
_____________________________________________________________________________
(код лечащего врача)
Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)
--------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: «___»_________20 г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
--------------------------------------------- (линия отрыва)------------------------------------
| Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: | Способ применения: Продолжительность ______________________ дней Количество приемов в день:________________ раз |
| Дозировка: __________________________________ | На 1 прием: ______________________________ ед. |
