2015-05-23
1584
Лечебно – диагностическое вмешательство.
«____»_____________200___г. _______ч______мин.
На вмешательство_______________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, манипуляции, исследования)
Я, пациент (законный представитель)
Ф. И. О. (заполняется собственноручно пациентом)
согласен добровольно.
О его объеме, особенностях, риске, возможных последствиях и осложнениях, метоле обезболивания и составе операционной бригады информирован в соответствии со ст. 30, 31 и 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93г.
Подпись больного
(или его законного представителя)__________________________
Заявление об информированном отказе
От операции и анестезии.
«____»_______________200___г. _______ч______мин
(заполняется собственноручно пациентом)
Я, пациент (законный представитель),_______________________________________
___________________________________________________________
(Ф. И. О. заполняется собственноручно пациентом)
проинформирован о поставленном мне (доверителю) диагнозе заболевания
___________________________________________________________
(диагноз заполняется лечащим врачом)
и о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство
___________________________________________________________
(наименование операции заполняется лечащим врачом)
В соответствии со ст.33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент (его законный представитель)_______________________________
____________________________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
отказывается от _____________________________________________
(перечисляется, от каких вмешательств отказывается пациент)
Возможные последствия отказа от вмешательств мне разъяснены – длительное откладывание или отказ от операции приведут к _____
________________________________________________________
что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье, ухудшить качество моей жизни и быть причиной смерти.
«Ознакомлен»
Зам. главного врача по лечебной работе «__»________200_г.
Подпись больного
(или его законного представителя) «__»_______200__г.
Подпись лечащего врача «__»_________200__г.
Обоснования медицинского вмешательства
Без согласия пациента.
«____»_______________200___г. _____ч________мин.
Консилиум в составе____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
в соответствии со ст.31 и 34 Основ законодательства РФ об охране граждан № 5487-1 от 22.07.93г. принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства__________________________________________________________________________________________________________________________________
без согласия больного в его интересах.
Основания (нужное подчеркнуть):
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю ______________________________________________________
2. Отсутствие законного представителя больного:
а) не достигшего 15 – летнего возраста;
б) являющегося в установленном законом порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума _________________________
_________________________
_________________________
«Ознакомлен»
Зам. главного врача по лечебной работе «______»_______________200___г.
_____________________________
«Ознакомлен»
Подпись законного представителя «______»______________200____г.
