Пример:
Дата______________ Операция №
Начало Название операции: аппендэктомия,ДБП.
Окончание
Под перидуралыюй анестезией через 21 час от начала заболевания и через 1 час 20мнн. после поступления косым попеременным разрезом по Волковичу-Дъяконову вскрыта брюшная полость. В брюшной полости незначительное количество прозрачного выпота, который взят на посев. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний до 8 см длиной, утолщен, напряжён, с инъекцией сосудов и налётом фибрина.
Интраоперациоииый диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Брыжейка отростка дробно лигирована капроном с прошиванием. Произведена аппенджтомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образиый капроновые швы после обработки её йодом. Выпот брюшной полости осушен. В правый латеральный канал установлен силиконовый дренаж: через отдельный прокол в передней брюшной стенке. Гемостаз-сухо. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.
Оперировал:_________ Ассистировал_____
Операционная сестра____ Анестезиолог
______________________
XV ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
Дата Течение болезни
В сжатом виде излагаются жалобы, анамнез за время после предыдущего посещения и объективные данные с акцентом на местные признаки заболевания и другие ведущие признаки. У оперированных больных описание изменений со стороны послеоперационной раны, повязка, физиологические отправления состояние дренажей.
Отдельно отражается температура тела, динамика лабораторных показателей.
Назначения:
XVl ЭПИКРИЗ.
Этапный, выписной, посмертный. В сжатом виде указываются фамилия, возраст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объективными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями. В выписном эпикризе указывается прогноз для жизни, для функций органов и систем, для восстановления общей и профессиональной трудоспособности. Рекомендации врачу амбулаторной сети.
XVll УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
В алфавитном порядке указываются литературные источники использованные при работе с историей болезни. Следует придерживаться определенной последовательности: инициалы автора, название работы, где напечатана, год издания, том, номер, страницы).