Заявление об информированном согласии на операцию в условиях общей анестезии

«-____» ___________200__г. ______ч._____мин.

(заполняется собственноручно пациентом)

Я,пациент (законный представитель),___________________________

_________________________________________________________ (Ф. И. О. заполняется собственноручно пациентом)

В соответствии со ст.30, 31, 32, и 33, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93г, проинформирован о том, что мне необходимо выполнить оперативное вмешательство_______________________________________________
____________________________________________________________

(Заполняется лечащим врачом)

в условиях общей анестезии.

1. Я поставлен в известность, что цель этой операции – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне разъяснили основные этапы анестезии. Я понял, в чем смысл операции и анестезии, и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение анестезии в предложенном объеме. Я сообщил сведенья о наличии у меня сопутствующих и перенесенных заболеваний.

2. Мне известно, что сам по себе факт выполнения операции не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется длительное лечение. Я понимаю, что операция проводится на пораженных заболеванием органах моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100%-ной гарантии хороших результатов, как операции, так и лечения в целом быть не может.

3. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время анестезии, операции или после них могут появиться непредвиденные неблагоприятные обстоятельства. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью, значительно изменить доведенный до моего сведенья план лечения. Может потребоваться дополнительная операция. Могут удлиниться сроки лечения.

4. До моего сведения доведено, что планируемая операция не связанна с устранение непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от операции приведут к ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье и ухудшить качество жизни.

Поэтому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении оперативного вмешательства в условиях общей анестезии препаратами с минимальными побочными эффектами. Обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

5. Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или правил внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащий врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента.

Дата подпись больного ______________________

Дата, подпись лечащего врача _______________________