Сопутствующие заболевания

За формулировкой клинического диагноза следует его фрагментарное обоснование, т.е. каждая часть диагноза обосновывается по отдельности.

XV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

С обязательным указанием ожидаемых результатов. Указываются ожидаемые куратором качественные изменения лабораторных показателей или инструментальных данных. Например: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества эозинофилов, увеличение СОЭ, увеличение размеров камер сердца.

План обследования состоит из нескольких разделов:

I. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

II. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные методы исследования).

III. Консультации специалистов.

К обязательным исследованиям относятся:

Ø общий анализ крови

Ø общий анализ мочи

Ø анализ кала на яйца глистов

Ø биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, холестерин, билирубин, креатинин.

Ø анализ крови на RW, Rh – фактор, ВИЧ инфекцию.

Ø ЭКГ

Ø рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации.

Так, у легочного больного к клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определяется перечень необходимых биохимических, иммунологических, ферментативных и др. исследований; инструментальные исследования (спирография, бронхоскопия, компьютерная томография, допплерэхокардиография и др.). В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а так же выполнять сложные исследования: магнитнорезонансная томография, сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, каронароангиография.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почек, печени; стернальная пункция, трепанобиопсия и др.).

Консультации специалистов проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений.

План обследования необходимо соотносить к медико-экономическим стандартам (МЭС).

XVI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультации специалистов.

Указываются результаты лабораторных, инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов – консультантов из истории болезни конкретного больного.