Остеопатический анализ различных фаз нормальных родов

Если коротко проанализировать разные фазы нормальных родов с затылочно-подвздошным-левым-передним предлежанием (O.I.G.a), что наблюдается в 69% случаев, то что мы сможем сказать с точки зрения остеопатии?

1) В период раскрытия (начало родов)

Череп претерпевает первые латеральные давления на кости свода. Если помните, правая теменная кость «трётся» о передне-боковой край таза. Левая теменнная кость претерпевает нарпяжение со стороны мягких элементов мыса и высокой части крестца (схемы 38 и 39).

С точки зрения краниальной остеопатии укорочение поперечного диаметра черепа вызывает тенденцию к его экстензии. Передне-задний его диаметр имеет тенденцию к растяжению. Такая компрессия теменных костей требует адаптации. Она достигается за счёт швов и родничков, играющих роль прокладки. Адаптация достигается также телескопическим эффектом мембранозных костей:

- теменных – на уровне коронарного шва,

- обеих половинок лобной кости, наложившихся друг на друга,

- лямбдовидного шва,

- затылка.

В прцессе адаптации функция контролирует и ограничивает структуры с помощью мембран твёрдой мозговой оболочки. В этой фазе родов продвижение возможно только при флексии головки плода, которая позволяет уменьшить негативный эффект начала родов. Итак, в этой флексии участвуют части затылка и атлант с аксисом во всех их отношениях. Эти отношения от структуры к структуре: от затылочной кости к атланту до костного таза матери – создаёт некоторое напряжение на уровне краниальных суставов и в благородных элементах, которые там имеются.

Затылочная кость плода сформирована четырьмя не соединенными частями. Эта особенность обеспечивает аккомодацию на уровне мембранозного меж-теменного шва и на уровне синхондроза Будена (Budin), благоприятствуя движению маятника между чешуёй и мыщелковыми частями.

Обязательное присутствие флексии порождает нагрузки и напряжения, действующие выборочно, а именно на мыщелковые и базилярные части затылка. Отношения становятся очевидными, затылочные мыщелки сочленяются с атлантом.

Итак, затылочные мыщелки эмбриологически делятся на две части (передне-внутренняя треть на основании и задне-наружные две трети на латеральных массах). Поэтому они хрупкие и подвержены деформациям.

Латеральная компрессия обеспечивает небольшое растяжение передне-заднего диаметра. Межпариетальная мембранозная и эластичная чешуя адаптируется лучше в то время как базилярные и мыщелковые хрящевые части абсорбируют, на сколько возможно, рабочее давление.

Итак, результирующая этой фазы начала имеет четкую ориентацию в сторону краниальной экстензии. Эта фаза пораждает певую ремарку, касающуюся черепа. Эта фаза выявляет отрицательный эффект слишком сильной компрессии или слишком анатомически узкого прохода. В этих случаях механика родов вызовет, вероятно, некоторое число нарушений на уровне кондилярных частей, основания и затылка, затылочного отверстия.

Затылочное отверстие может стать асимметричным на уровне своей формы и контуров.

Последствия этого. Когда кость пластична, она способна скользить, слегка смещаться, подвергаться компрессии и индуцировать дисфункцию. Например: компрессия мыщелкового канала нарушает трофику подъязычного нерва и его функцию. Влияние на мыщелковую зону отражается на функции ярёмной вены, что приводит к нарушению краниального дренажа. Компрессия затылка и каменистых частей височной кости создаёт проблемы на уровне заднего рваного отверстия, что приводит к нарушению стабильности различных функций языкоглоточного, пневмо-гастрического и спинального нервов. Мы знаем дейчтвие десятого нерва у грудных детей и его симптоматическое проявление на уровне пищеварения и кардио-респираторном уровне. Слишком длительная компрессия париетальных костей приводит к сжатию на уровне сквамо-париетальных швов и т.д.

2) Фаза изгнания (продвижения): спуск. (схемы 40-43).

На этом уровне происходит опора черепа на парието-сквамозную область: это фаза наклона на заднюю теменную кость. Задний теменной бугор раньше переднего спускается ниже мыса.

Оказывается, передняя париетальная правая лонная кость подвергается давлению. На самом деле она служит точкой опоры. А значит, она во внутренней ротации. И наоборот, задняя париетальная свободно плавает в полости, а значит, может двигаться в наружную ротацию. Это очень короткая фаза. Действительно ли череп, с краниальной точки зрения, подвержен влиянию? Если да, одна его половина находится во внутренней ротации, в то время как другая – в наружной. Череп может занять положение компенсирующей торсии. Это приведёт к остеопатическому поражению, если давление не прекратится, например, в результате прекращению схваток.

На самом деле начало является эффективным, если проходят оба теменные бугра, т. е. голова плода делает флексию, встаёт по диагонали, чтобы вновь обрести положение O.I.G.a.

Итак, задний париетальный бугор опускается в полость на уровне вогнутости крестца. Новая точка опоры, как нам кажется, обеспечивает внутреннюю ротация левой париетальной кости. Правая передняя париетальная освобождается от своей стержневой точки и встаёт под лонный кульмен в полости. Она может делать экспансию, поэтлму возникает наружная ротация. Начало реализовано. Начинается спуск. В этой фазе всё подчинено обеспечению амбивалентности между правой и левой торсиями посредством двух стержневых точек. Одна – это передняя кривизна пролива, другая – на уровне вогнутости крестца. Такое чередование на данной фазе прогрессии, приводит в конце концов к истинному моделированию черепа плода, при нормальном протекании родов.

В слечае проблемы, при остановки, замедлении или ускорении родов, головка плода испытывает нагрузки, которые могут зафиксировать поражение черепа в правой или левой торсии с ущемлением шва на сфено-париетальном уровне.

3)Фаза ротации (схема 44-45).

Она сигнализирует о новой адаптации головки к структуре, которая её содержит. Макушка лежит рядом с нижним ущельем, создавая неблагоприятное предлежание по первичной косой оси. Итак, она встаёт вдоль передне-заднего диаметра нижнего ущелья. Чтобы занять такое положение, ей нужно выполнить два механически необходимых манёвра: ротацию и поворот вокруг своей оси, чтобы подвести затылок под симфиз. (схема 47).

Эта фаза провоцирует истинное моделирование по всему азимуту черепа плода. Сначала моделирование по косой под влиянием маточных сокращений, толкающих и направляющих его путь вниз. Потом головка делает поворот (или на 45 градусов для O.I.G.a или на 135 – для O.I.G.p). Это настоящее моделирование всех костей черепа. Давление, передающееся от структуры к структуре, пластичность и подвижность костей черепа, швов и родничков, даптирующихся к различным неизбежным нагрузкам, возникающим при повороте вокруг собственной оси и ротации, всё это обеспечивает благоприятное положение затылка по отношению к лону. Затылок «смотрит» на лонный симфиз, брегма лежит рядом с копчиком. В этом новом положении голова плода опять оказывается под действием результирующей латеральной компрессии на теменные кости. Возникает укорочение поперечного диаметра с лёгкой экспансией передне-заднего диаметра черепа. Итак, перед нами новая тенденция к внутренней краниальной экстензии-ротации.

В этой фазе поворота вокруг своей оси и ротации, затылок участвует на уровне всех своих не синостозированных частей: основания затылка, мыщелковых частей и верхушки затылка. Эта фаза может спровоцировать внутрикостные затылочные поражения (см. Соответствующую главу).

4) Фаза дефлексии. (схема 46-47).

Голова во флексии, макушка проходит через нижнее ущелье. Ориентация головы идентична предыдущей.

Чтобы встать в под-затылочно-брегматическое положение, макушке требуется участие сил брюшной полости и матки. К тому же необходимо некоторое время.

«Шар» черепа моделируется окружающими его структурами. Эти структуры направляют его и одновременно защищают. Он вынужден следовать по контурам своей формы, которая «отпечатывается» на нём. Происходит необходимое, обязательное и изобретательное моделирование.

На этой стадии прогрессии происходит замедление движения плода. В самом деле, или голова продвигается или чаще всего она вновь поднимается несколько раз, прежде чем продолжить спуск. Копчик должен дать ей пройти, дать лобной кости возможность преодолеть копчик.

Затем затылочная кость полностью выходит за нижний край лонной дуги и симфиза. В этот конкретный момент брегма и затылок подвергаются сильной компрессии, что создаёт тенденцию к экстензии СБС.

Потом, как только начинается движение, лоно опирается на затылок, затылок переходит во флексию СБС. В это же время дефлексия мешает затылку снова вернуться в полость.

Под-затылочно-лонная зона служит нейтральной фиксированной точкой для этого движения дефлексии. Через неё, истинный «фулькрум освобождения», дефлексия форсирует проход лба перед копчиком. Это обязывает копчик отодвинуться кзади.

Затылок имеет под-симфизарную точку неподвижности, которая во флексии. Лоб толкает копчик, чтобы освободиться, а вульво-вагинальное кольцо сопротивляется попыткам затылка. Мы вновь обнаруживаем передне-заднюю затылочно-брегматическую компрессию, делающую возможной некоторую латеральную декомпрессию.

Эта силовая система стремится к наружной ротации и к флексии СБС. Фиброзному кольцу остаётся лишь провоцировать истинное моделирование снаружи во внутрь.

5)Фаза экспульсии (изгнания) (схема 48-50).

Как только заканчивается эта первая степень дефлексии, череп плода оказывается полностью в нижнем лонно-копчиковом проливе. Он в мягком тазу. Это влечёт за собой сильное растяжение задней части промежности.все мягкие части сильно напрягаются на несколько минут.голова вновь испытывает компрессию, скругляется, моделируется компрессией маточных сокращений. Тогда лоб преодолевает копчик. Жёсткая компрессия одной структуры относительно другой ослабляется между следующими зонами: затылок-симфиз и лобная кость, брегма-копчик. Это вульварное кольцо сжимает череп с подлонной фиксированной точкой на под-затылочном уровне (схема 48). Изгнание близко. Дефлексия ещё больше возрастает. Затылок во флексии лежит под симфизом. Стержневая симфизарная точка опирается на под-затылочном уровне и вызывает флексию СБС. Лобно-лицевая область проходить копчиково-мышечную дугу и растягивает отталкиваемую ею заднюю промежность. Это фаза подготовки «открытия черепа», «краниальной экспансии», раскрытия цветка». Латерально череп хочет открыться в наружную ротацию, но кольцо, не мешая этому, «обрамляет», контролирует, сдерживает ещё эту активную экспансию, выполняя постуральное моделирование, которое мы можем назвать подготовительным перед финальным актом. Это репетиция перед премьерой! К тому же париетальные бугры проходят с трудом и часто разрывают вульварное отверстие.

Макушка открывает вульву и устремляется туда. На самом деле начало стремительное. Как только появляются париетальные бугры, лоб с силой и без осторожности «выпрыгивает» из вульварного отверстия, дно промежности при этом растягивается. Лицо проталкивается, одновременно посылая голову в вынужденную дефлексию. В этот момент подбородок на несколько мгновений сдавливается промежностью. Затылок отброшен назад и опирается на холм венеры. Это завершение. Череп открылся для жизни, как лепестки цветка. Затылок, через эту простую дефлексию третьей степени и изгнание, оказывается в гиперфлексии, что приводит к флексии СБС, и ничто теперь не мешает наружной ротации периферических костей. Эта финальная стадия, этот первый выход костей черепа в наружную флексию-ротацию, совпадает, как будто бы случайно, грудно-брюшному вдоху, т. е. самому первому дыханию жизни.

Нужно отметить, что в этой стремительной дефлексии, подталкиваемой, проецированной, голова в гиперфлексии. Это может провоцировать внутрикостные поражения затылка на уровне мыщелковых частей и поражения основания затылочной кости.

Нейрологически.

На самом деле вся эта механика – это подготовка к нейрологической стимуляции новорождённого. В процессе миграции к освобождению, головка плода моделируется, ориентируясь на первом этапе на компрессию, приводящую череп в экстензию СБС. Этот феномен полезен, т. к. экстензия создаёт гипердавление спинно-мозговой жидкости в центральных (желудочковых) полостях и повышение общего метаболизма, совокупность этих предактивных эффектов центров продолговатого мозга и его протуберанцев.

Оба последние фазы дефлексии и фаза изгнания запустят, кроме наружной флексии-ротации краниального механизма, лёгочную дыхательную функцию, затрягивая кардио-респираторные структуры.

Можно сделать вывод, что в общем, компрессии черепа и грудной клетки вызывают компрессию центров продолговатого мозга и изгоняют амниотическую жидкость из лёгких.

Итак, все эти механические явления приводят к модификации химического состава крови, обеспечивая запуск нейрологических центров.

Совокупность источников стимуляций, воспринимаемых в процессе изгнания (увеличение газообменов, облитерация пуповины-источник настоящей аноксемии с накоплением угольной кислоты в крови, рефлекс расширения лёгких и накопление гидрогенных ионов), обеспечат:

- глубокие изменения лёгочной циркуляции и отношения кардио-пульмонарной циркуляции,

- рождение первого крика (диафрагма), необходимого для глубокого проникновения воздуха, вдыхаемого лёгкими,

- и наконец, стимуляция дыхательных центров продолговатого мозга и самих лёгких.

С точки зрения кровообращения.

Мы имеем значительное изменение капилярной лёгочной сети из-за экспансии паренхимы. Это выражается в понижении давления в лёгочных артериях. Это обеспечивает больший расход и кровоток в артериальном канале, который под действием кислорода, быстро закупоривается (артериальный канал, идущий от лёгочной артерии к нисходящей аорте).

С точки зрения сердца.

В то же самое время существует увеличение давления под левым предсердием одновременно с уменьшением давления под правым предсердием. Это вызвано прекращением плацентарного кровообращения.

К тому же изменение на противоположные различных давлений позволяет закрыть овальное отверстие (или отверстие Ботала).

В плане дыхания.

Вся эта черепная механика способствует активизации дыхательных центров. Мы там видим:

- постоянное и первостепенное влияние СО2 крови (РН) и избирательную чувствительность на различные изменения,

- значительное влияние на ликвор, омывающий специфические рецепторы с ионами Н+ и ЗСО2,

- наличие постоянных рефлексов лёгочного происхождения, возникших из-за лёгочной дилатации через пути Х-ого краниального нерва и диафрагмального нерва.

Отсюда проявление рефлекса Геринга-Бройера: «Ингибиция дыхания вызывает выдох во время лёгочной дисторсии. Ингибиция выдоха вызывает вдох во время лёгочной дефляции.» Его цель – регулировать работу дыхательных мышц таким образом, чтобы альвеолярная вентиляция была максимальной при минимальном мышечном усилии.

Рефлексы мышечного происхождения обязаны прежде всего межрёберным мышцам и диафрагме. Нейро-мышечные пучки изобилуют особенно на межрёберном уровне. В диафрагме их значительно меньше, но в ней много гольджи. Диафрагмальный нерв содержит от 20 до 30 % афферентных волокон. Он иннервирует плевральный купол, перикард, нижнюю полую вену и гепатическую брюшину. Френико-френический рефлекс адаптирует френический нерв к изменениям длины и натяжениям диафрагмы во время постуральных изменений.

Рефлексы циркуляторного происхождения обязаны своим возникновением вариациям давлений крови или содержанием в ней О2 и СО2.

Адаптационные рефлексы возникают прежде всего из-за сопротивления при прохождении воздуха, при болезненном кожном, висцеральном или термическом возбуждении.

Возбуждение рефлекторных путей выявляет следующие нервы:

- тройничный нерв (чувствительный нерв верхних дыхательных путей, слизистой носа),

- языко-глоточный нерв (фарингальный кашель),

- верхний ларингальный (ларингальный кашель),

- блуждающий нерв (бронхиальный кашель),

- межрёберный, диафрагмальный и Х-ый нервы (плевральный кашель).

Все эти нервы могут подвергаться структуральным и краниальным остеопатическим поражениям, что может привести к дисфункциям.

Итак, с краниальной точки зрения можно вкратце резюмировать эти различные фазы:

1) Компрессия, прежде всего латеральная в фазе начала, вызывающая:

- тенденцию к экстензии СБС, для медианных костей,

- внутреннюю ротацию для периферических костей.

2) Латеральная компрессия или начало фазы прогрессии, вызывающая:

- тенденцию к экстензии СБС,

- внутреннюю ротацию периферических костей, потом компрессию по косой во второй фазе с чередованием правой и левой торсий с ассиметричным моделированием краниальной структуры плода, но билатерально,

3) Моделирование по всему азимуту в фазе спуска.

Моделирование по косой под толчками маточных сокращений. Затем ротация и поворот вокруг оси, чтобы очутиться в латеральной компрессии, ведущей опять:

- к тенденции экстензии СБС,

- к внутренней ротации периферических костей.

Это фаза моделирования структуры об структуру.

4) Передне-задняя затылочно-брегматическая компрессия и латеральная компрессия в первой фазе дефлексии.

Здесь она тоже вызывает тенденцию экстензии и внутренней ротации на первом этапе. Потом следующие дефлексии и под-затылочно-лонная точка вызывают опять же передне-заднюю компрессию, но сопровождающуюся латеральной декомпрессией, идущей в направлении стартёра – флексии СБС и ротации периферических костей.

5) Полное открытие краниальных механизмов.

Именно фаза изгнания вызывает полное открытие всех краниальных механизмово флексии СБС и активной наружной ротации периферических костей.