При гипертоническом гиперосмоляльном синдроме имеет место начальная разность осмоляльности между клеточным и внеклеточным пространством, обусловливающим перемещение воды в сторону последнего. С другой стороны, при гиперосмоляльности без гипертоничности в плазме содержатся компоненты, быстро проникающие через клеточную мембрану и, следовательно, не создающие разности осмотических концентраций по обе стороны мембраны и не вызывающие перемещения воды между клеточным и внеклеточным пространствами. Таким образом, гиперосмоляльный синдром приобретает особую клиническую опасность лишь в тех случаях, когда он обусловлен высокой тоничностью плазмы (гипернатриемия, гипергликемия) [Loeb J., 1975; Feig P. U., 1981].
Первичный избыток воды (водная интоксикация). Возникает в тех случаях, когда организм получает избыток чистой воды при задержке диуреза в связи с почечной недостаточностью вследствие заболевания или травмы. В большинстве случаев водная интоксикация является результатом инфузионной терапии изотоническим раствором глюкозы, В более редких случаях больной может получить избыток чистой воды через рот или при многократной ирригации толстого кишечника.
Наиболее часто это случается у больных, ослабленных хроническими заболеваниями: приобретенными пороками сердца, печеночной и почечной недостаточностью, раком, т.е. теми заболеваниями, при которых имеется склонность, к задержке жидкости во внеклеточном пространстве.
Первыми симптомами начинающейся водной интоксикации является сонливость, общая слабость и снижение диуреза. В дальнейшем развиваются кома, иногда судороги, которые относятся к поздним проявлениям болезни. Быстрое увеличение массы тела всегда указывает на задержку воды. Лабораторно выявляются уменьшение концентрации Na+ в плазме и снижение ее осмоляльности. Натрийурез может оставаться достаточным, что не соответствует низкой концентрации Na+ в крови. Интенсивность снижения концентрации Na+ в крови — более важный показатель тяжести водно-электролитных расстройств, чем абсолютное содержание его в крови. Как принято считать, быстрое снижение содержания Na+ до 135 ммоль/л свидетельствует о том, что в плазме имеется умеренный избыток воды (относительно солей). Поскольку никогда нельзя с уверенностью сказать, что снижение концентрации Na+ является следствием его истинного дефицита в плазме, а не перегрузки плазмы водой, содержание натрия до 135 ммоль/л с клинической точки зрения коррекции не требует. Однако врач обязан быть настороже, ибо состояние истинной водной интоксикации развивается чрезвычайно быстро, иногда молниеносно. Окончательно решить вопрос о том, какого же рода эта гипонатриемия (истинная или гипергидратационная), позволяет исследование ОЦК и особенно объема плазмы.
Выраженная гипонатриемия (ниже 120—125 ммоль/л) почти всегда свидетельствует о том, что имеется не только избыток воды во внеклеточном пространстве, но и дефицит Na+ в этом секторе. Такая ситуация представляет исключительную опасность для жизни, поскольку неизбежно сопровождается развитием отека мозга в результате проникновения в клетки мозга воды из гипотоничной внеклеточной жидкости [Flear С. Т. G., Gill G. V., 1981]. В клинической практике это состояние известно как гипоосмоляльная кома. При далеко зашедшем отеке мозга на фоне комы появляются судороги. Нередки летальные исходы. Подобная ситуация встречается довольно редко и является, как правило, результатом безграмотного лечения. В большинстве случаев дело ограничивается лишь умеренной степенью водной перегрузки. У пожилых больных водная интоксикация протекает особенно неблагоприятно.
Нередко перегрузка водой происходит во время операции и ближайшем послеоперационном периоде при ошибочном выборе трансфузионных сред для возмещения дефицита плазмы и внеклеточной жидкости.
Лечение водной интоксикации всегда начинают с полного прекращения введения воды. Если имеется лишь водная перегрузка без признаков дефицита Na+, то следующей мерой является назначение форсированного диуреза с помощью салуретиков. В отсутствие признаков отека легких и при нормальном ЦВД полезно введение небольших количеств гипертонического раствора солей, например не более 300 мл 3% раствора NaCl. Подобная мера не только способствует восстановлению осмоляльности плазмы, но и улучшает диурез. Во избежание перегрузки не следует стремиться к точному возмещению дефицита Na+. В подобных случаях время всегда способствует восстановлению водного баланса, так как, помимо почек, вода начинает выделяться легкими и кожей.
Причиной внеклеточной гипонатриемии, а следовательно, внеклеточной гипотонии и относительного избытка воды может быть более или менее длительная и выраженная потеря К+ клеткой (выход К+ из клетки). Причины этого явления были рассмотрены. Как известно, в этих случаях Na+ (вместе с Н+) замещает в клетке недостающий К+, поддерживая ее электрическую стабильность. Подобные состояния встречаются при сердечной недостаточности, болезнях печени, например циррозе, сопровождающемся, асцитом. Прямого отношения к водной интоксикации подобное состояние, конечно, не имеет.
Косвенным подтверждением избытка воды во внеклеточном секторе является относительная плазмодилюция, которая характеризуется уменьшением концентрации в плазме не только Na+, но и гемоглобина, белков плазмы, а также снижением гематокрита.