2015-06-10
272Учебная медицинская
| Профессиональный модуль: | ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными. |
| Специальность: | 34.02.01 Сестринское дело |
| Курс: | II |
Подготовила:
студентка ….группы
ФИО…………………………
Методический руководитель:
Милишенко Е.А.
Новозыбков
Наименование лечебного учреждения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления____________________________________________________________
Отделение ____________________________________ палата ______________________
Непереносимость лекарственных средств _______________________________________
Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие: _____________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________________
Возраст: _____________________________________________________________________
Постоянное место жительства __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность ___________________________________________
|
|
|
Телефон экстренной связи_________________________________________________________________________
Кем направлен ________________________________________________________________
Врачебный диагноз: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.Лист сестринского обследования
Жалобы _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ | ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ | |
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет). Замечание медсестры __________________________ _______________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых:______________________________________________________ Частота дыхания______________________ Глубина дыхания______________________ Ритм дыхания______________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешенная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), Запах: да ___ нет ___ Пульс: _________ударов в минуту ритмичный, аритмичный АД___________________мм.рт.ст. | |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | ПРОБЛЕМА | |
| Жажда: да нет Суточное потребление жидкости__________________ Аппетит (сохранён, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ __________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Замечания медсестры_________________ ________________________________________________________________________________________________________ | Диета № ___________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес_______________ Характер рвотных масс____________ ________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевание (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | |
| ВЫДЕЛЕНИЕ | ||
| Кратность стула_______________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси __________________________ ____________________________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество: _________ Встаёт ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Замечания медсестры: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер _________________________ ________________________________ Цистостома (да, нет) Отёки (да, нет) _________________ ________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| СОН | ||
| Сон не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ______________________________________________________________________________ Замечания медсестры: __________________________ ______________________________________________________________________________ | Спит ночью: да нет Днём: да нет | |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Зуд (да, нет) Локализация___________________________________________________________________ Заботится ли о своей внешности:____________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Замечания медсестры_______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ____________________________ Пролежни __________________________ ______________________________________________________________________ Другие дефекты (расчёсы, опрелости) ________________________________ Слизистые оболочки________________________ ________________________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Бельё (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | ||
| Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Замечания сестры __________ ______________________________________________________________________________ | Температура тела ________________ ________________________________ | ПРБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| БЕЗОПАСНОСТЬ | ||
| Факторы риска: Аллергия__________________ Курение___________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие______________________________________________ Отношение к болезни___________________ __________________________ Способность самостоятельно принимать лекарство__________________ __________________________ Потребность в информации_______________ __________________________ Боль ______________________ __________________________ Что даёт облегчение _______ __________________________ Замечания сестры____________________ __________________________ ______________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________ ________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ________________________ ________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ДВИЖЕНИЕ | ||
| Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью __________________________ ____________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Замечания медсестры _______ ______________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОБЩЕНИЕ | ||
| Семейное положение _______ __________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ______ ____________________________________________________ Трудности при общении ____ ____________________________________________________ Замечания сестры __________ ____________________________________________________ | Сознание________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память ____________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОТДЫХ И ТРУД | ||
| Досуг ____________________ ____________________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Замечания сестры__________ ____________________________________________________ __________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Приоритетная проблема: |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
|
|
|
|
|
|
| Проблема пациента | Цели | План | Отметка о реализации |
температурный лист.
№ карты__________________________№ палаты___________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________________
| Дата | ||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||
| П | А/Д | Т | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | В | У | в |
| 80. | ||||||||||||||||||
| Стол № | ||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||
| чдд | ||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||
| Суточное количество мокроты | ||||||||||||||||||
| Стул | ; | |||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||
| Смена белья |
|
|
|
