Диагностика осложнений гриппа и других ОРЗ

Осложнения гриппа и других ОРЗ отличаются полиморфизмом. Первое место среди них по частоте и значению занимают острые пневмонии (80 – 90%), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения острых респираторных заболеваний – синуситы, отиты, нефриты, воспаления желчевыделительной системы и пр.- наблюдаются относительно редко (10 – 20%).

Пневмонии возникают у больных гриппом военнослужащих в межэпидемический по гриппу период значительно реже (0,7 – 2%), чем во время эпидемий (10 – 12%). При других ОРЗ осложнения пневмониями возникают у 2 – 4% больных, хотя некоторые ОРЗ (риновирусные, энтеровирусные) не осложняются пневмониями, а при респираторно-синцитиальной инфекции, преимущественно у детей, пневмонии развиваются у 20% больных, а у взрослых – 25% случаев.

Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа (ОРЗ). Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у военнослужащих в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие на 1 – 5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. По современной этио-патогенетической классификации (рубрификации) их относят к распространенным (внебольничным) пневмониям. Нередко (у 40%) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5 дня болезни). У лиц, ослабленных основным заболеванием, подвергшихся воздействию экстремальных факторов, грипп и другие ОРЗ могут осложниться так называемой госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонией, которая диагностируется, если в течение первых 2-х суток пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления.

Если ранние (распространенные, внебольничные) пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры, то доминирующими в этиологии госпитальных пневмоний являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.

Большое практическое значение имеет ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа (ОРЗ) характеризуется отсутствием положительной динамики в течении заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой. Происходит:

- Нарастание симптомов интоксикации – усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии, адинамии, выраженной общей слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке.

- Появление признаков поражения легочной ткани – прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в 1 мин, изменение характера кашля (влажный, с мокротой). При физикальном обследовании – аускультации легких выявляются следующие признаки – ослабление звучности дыхания над очагом предполагаемого воспаления, появление крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов. В силу того, что пневмонии при ОРЗ имеют, в большинстве случаев, мелкоочаговый характер, иногда довольно сложно выявить перкуторно признаки притупления. Однако через 1-2 суток может определяться укорочение перкуторного звука над зоной воспаления. Выявление у больного перечисленных симптомов в 1-4 сутки заболевания позволяет диагностировать пневмонию. Большое значение имеет инструментальное и лабораторное подтверждение диагноза.

Наиболее информативными лабораторными признаками пневмонии являются:

- в общеклиническом анализе крови – лейкоцитоз (более 8 х10⁹/л с преобладанием нейтрофилов), увеличение СОЭ свыше 12 мм/ч;

- повышение содержания сиаловой кислоты свыше 250 ед.; положительные пробы на СРБ, повышение содержания фибриногена свыше 4 г/л (что осуществимо в условиях ОмедБ и госпиталей).

На возможность развития пневмонии на фоне ОРЗ также указывает стойкое уменьшение бронхиальной проходимости по данным пневмотахометрии. Окончательный диагноз пневмонии подтверждается рентгенологически. С целью ранней диагностики (прогнозирования) пневмоний в самой начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется использование в условиях медицинского пункта (лазарета) комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего повышение температуры тела выше 39^о С, симптомы трахеобронхита, одышку, более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8х10⁹ /л и СОЭ выше 12 мм/ч. Этот комплекс в первые 4 дня обнаруживается у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у больных гриппом (ОРЗ) дает основание для их перевода и лечения в госпитале.

Жалобы больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела, гнойный характер отделяемого из носовых ходов или наличие свободного гноя в носоглотке, соответствующие рентгенологические данные, требующие осмотра ЛОР-специалиста для коррекции лечения – таковы признаки синусита (гайморита, фронтита и др.).

Диагностика других осложнений ОРЗ проводится на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.

При обследовании больного гриппом и другими ОРЗ необходимо обращать внимание на наличие хронических соматических заболеваний, на возможность обострения этих заболеваний на фоне переносимого ОРЗ, что может привести к осложненному или затяжному течению ОРЗ, а их собственное обострение может усугублять тяжесть состояния больного. При лечении ОРЗ у подобных больных необходимо использовать профилактические терапевтические мероприятия для предупреждения обострений.

При формулировке окончательного диагноза последовательно указываются следующие данные:

- этиология заболевания;

- клиническая форма и тяжесть заболевания;

- наличие (или отсутствие) осложнений;

- сопутствующие заболевания.

Если этиология заболевания не установлена, то выставляется диагноз «Острое респираторное заболевание».

Этиология заболевания обязательно вносится в формулировку окончательного диагноза в тех случаях, когда она устанавливается на основании лабораторных данных.

Все данные лабораторного, инструментального обследования и прочих исследований вносятся в историю болезни, их динамическая оценка приводится в эпикризе.

Примеры формулировок окончательного диагноза:

1. «Микоплазменная инфекция, ринофарингит, среднетяжелое течение. Осложнение – правосторонняя нижнедолевая пневмония».

2. «Грипп, среднетяжелое, неосложненное течение».

3. «Острое респираторное заболевание, назофарингит, легкое неосложненное течение. Сопутствующее заболевание – хронический бронхит вне обострения»

4. «Грипп, крайне тяжелое течение. Инфекционно-токсическая энцефалопатия».